KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya packing sputum TB Tribulan IV 2021 ( Oktober - Desember 2021 ) di. Pusk ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Oktober sd Desember : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas ......................... Petugas Laboratorium Puskesmas …...............

…………………… .........................

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19821205 200501 2 013
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya pengiriman sputum TB Tribulan IV 2021 ( Oktober - Desember 2021 ) di. Pusk ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Oktober sd Desember : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas ......................... Petugas Laboratorium Puskesmas …...............

…………………… .........................

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19821205 200501 2 013
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya Pemeriksaan TCM Tribulan IV 2021 (Oktober - Desember 2021 ) di. Pusk ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Oktober sd Desember : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas ......................... Petugas Laboratorium Puskesmas …...............

…………………… .........................

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19821205 200501 2 013
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya Cross Check PME Tribulan IV 2021 ( Oktober - Desember 2021 ) di. Pusk ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Oktober sd Desember : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Labkesda Petugas Laboratorium UPT Labkesda

…………………… .........................

Tulungagung, 31 Desember 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19821205 200501 2 013
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Rujukan Kasus TB-HIV ke Puskesmas/Rumah sakit …..... Rujukan HIV Tribulan I 2021 (Januari - Maret 2021)
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Januari sd Maret : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 5 April 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas…........ Pelaksana Program TB Puskesmas….......

…………………… .........................

Tulungagung, 5 April 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Fuat Ratsongko, S. Kep, Ners ...............................................

NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19800903 200801 1 011
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Reward kepada Petugas yang Mendukung Pengobatan Pasien TB RO sampai sembuh atau Lengkap
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan ….........sd…......... : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 5 April 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas…........ Pelaksana Program TB Puskesmas….......

…………………… .........................

Tulungagung, 5 April 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Didik Eka S P, SKM, M.Si Fuat Ratsongko, S. Kep, Ners ...............................................

NIP. 19650621 198903 1 021 NIP. 19800903 200801 1 011