STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

TEMPAT PRAKTIK : RS Bethesda Yogyakarta

NAMAPRECEPTEE : Apfia Geraldind DeboraFebinaell
NIM : 1902006
Tgl.Pengkajian : 6 November 2021 jam 9 pagi

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
/PENANGGUNG JAWAB*)
Nama (inisial) : Ny. A Nama : Tn. L
Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku : Jawa
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru TK Pekerjaan : Pegawai swasta
status perkawinan : Kawin Hubungan : Suami
Alamat (kabupaten) : Sleman, DIY Alamat : Sleman, DIY.
No.R.M : 0012-8x-xx
Tanggal masuk : 5 November 2021 *).bagi pasien yang belum
bersuami.
Diagnose medis: Plasenta Previa

2. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI:

Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan seperti ditarik.
O : pasien mengatakan nyeri muncul setelah dioperasi.
P : pasien mengatakan nyeri akibat luka operasi. Nyeri bertambah saat bergerak atau saat
dibersihkan.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditarik
R : Nyeri dirasakan di bawah pusar pada luka jahitan
S : Skala nyeri 6/10
T : Pasien mengatakan belum melakukan apapun untuk mengurangi nyeri.
U : Pasien mengetahui bahwa penyebab nyeri yang dialaminya karena luka operasi
caesarea.
V : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
3. ALASAN UTAMA DATANG KE RUMAH SAKIT
Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas jahitan post section caesarea seperti ditarik
4. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah 1 (satu) kali, lama pernikahan dengan suami sekarang 1 tahun. Menikah pertama
 kali usia 29 tahun.
5. RIWAYAT HAID
Menarche umur 12 tahun: cyclus 28 hari : teratur, lamanya 4-5 hari,
banyaknya darah : sedang : sifatnya darah : encer, bau, sakit : perut kram saat hari
pertama, HTHP : 1 Febuari 2021, HPL : 8 November 2021, Fluor Albus :tidak,
warna : - , sifatnya : - , baunya : -

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (G1 P1 Ab0 Ah1)

No LAHIR UMUR PERSALINAN ANAK NIFAS KET

TAHUN KEHAMILAN JENIS OLEH BBL L/P H/M
1 5 November 20219 bulan 7 hari Op dr. P 3500 L
section gram
caesarea

7. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

No ALAT/ACAR PASANG/MULAI LEPAS/STOP KE

A Tgl/Bln/Tahun Oleh Di Tgl/Bln/Tahun Oleh Di T

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU:

a. Penyakit yang pernah dialami :
 Nama penyakit dan waktu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
 Upaya pengobatan :-
 Hasil :-
b. Alergi:
 Jenis : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 Upaya pengobatan :-
 Hasil :-

9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

a. Penyakit yang menurun : Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ad apenyakit
menurun
b. Melahirkan kembar : Pasien mengatakan tidak ada riwayat melahirkan
kembar
Bila ada dibuat genogram 3 generasi

10. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG:

 a. Umur kehamilan sekarang 40 minggu.
Selama diperiksa di klinik keluarga sehat
b. Mulai periksa (ANC) : 5 Maret 2020
c. Frekuensi ANC:
 Trimester I 1 X
 Trimester II 1 X
 TrimesterIII 2 X
d. Suntikan TT I : 1 september 2021, TT II : 1 oktober 2021
e. Obat yang diminum : diphenhydramine dan doxylamine
f. Senam hamil : ya ; bila ya dimana : di klinik keluarga sehat
bila ya, kapan / berapa kali seminggu : 3 kali seminggu
g. Masalah/keluhan/keadaan :

TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET/DI

I Mual muntah Pemberian doxylaminBidan K Klinik keluarga
(unisom) dan vitamin B6 sehat
(pyridoxine)

II Kram kaki Rutin mengikuti senam Klinik keluarga

hamil sehat

III Insomnia Pemberian Bidan K Klinik keluarga

diphenhydramine dan sehat
doxylamine

11. PENGKAJIAN
BIOLOGIS :
1). Pola nutrisi – Metabolik:
a. Sebelum masuk rumah sakit:
 Frekuensi makan dalam sehari : 3x sehari
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
 porsi yang dihabiskan : 1 piring
 Makanan yang disukai : Ayam semur
 Makanan yang tidak disukai : pete
 Makanan yang pantang : tidak ada
 Makanan tambahan /vitamin : tidak ada
 kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran,dll) : di rumah dan diwarung
 Nafsumakan:( v ) sedang, alasan : mual
 Banyaknyaminum 2000 cc / dalamsehari
 Jenis minuman: air putih,jus buah
 Minuman yang disukai: jus mangga
 Minuman yang tidak disukai: tidak ada
 Minuman pantang: tidak ada
 Perubahan berat badan:
( v ) bertambah 5 Kg / 60 Kg
 b. Selama di rumah sakit:
 Jenis makanan : bubur, lauk, sayur
 frekuensi makanan dalam sehari : 2x sehari
 porsi yang dihabiskan (tidak hanya yang dari RumahSakit) : 1 1/2 porsi
 banyak minum dalam sehari 1800 cc, jenis minuman air putih/jus
Keluhan :
 Mual, tidak nafsu makan.
 Pengetahuan tentang zat gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh : menjadi sumber
energi agar lekas sembuh
2). Pola eliminasi:
a. Sebelum masuk rumah sakit
 Buang air besar:
 frekuensi : 1 kali / hari, waktu : pagi hari, konsistensi : lembek
 Penghantar untuk BAB : -
 Pemakaian obat pancahar : -
 Keluhan : -
 Upaya yang dilakukan : -
 Buang air kecil:
 Frekuensi : 6 kali /hari,jumlah 1800 cc
 Warna : kekuningan
 Bau : khas urine
 Keluhan : -
 Upaya yang dilakukan : -
 Alat bantu buang air kecil : -
b. Selama di rumahsakit
 Buang air besar:
 frekuensi : 1 kali / hari, waktu : pagi hari, konsistensi : lembek
 Penghantar untukBAB : -
 pemakaian obat pancahar : -
 keluhan : -
 upaya yangdilakukan : -
 buang air kecil:
 frekuensi : 5 kali /hari,jumlah 1500 cc
 warna : kekuningan
 bau : khas urine
 keluhan : -
 upaya yang dilakukan : -
 alat bantu buang air kecil : terpasang DC dengan urine 500cc

3). Pola aktivitas istirahat tidur

a. Sebelum masuk RumahSakit
1) Aktivitas sehari-hari
 Kebiasaan olah raga : teratur , waktu 3x seminggu, Lamanya 20 menit
 Kemampuan aktivitas sehari-hari sebagian dilakukan sendiri
  Alat bantu untuk memenuhi aktivitas setiap hari : -
2) Istirahat
 kapan istirahat : sore
 berapa lama : 2 jam
 keluhan : -
3) kebutuhan tidur
 tidur siang= 1 jam
 tidur malam = 8 jam
 apakah ada kesulitan tidur? Ada, Alasannya : badan pegal, pusing, banyak
pikiran
 upaya yang dilakukan : mengkonsumsi obat dari bidan, minum teh hangat
b. Selama di rumah sakit
1) Aktivitas
AKTIFITAS TINGKAT
KETERGANTUNGAN
0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Tioleting v
Berpakaian v
Mobilisasi di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/rom v

0 = mandiri 1 = dibantu orang lain sebagian kecil 2 = dibantu orang lain

50% 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total (100%dibantu)
2) Istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau
cepat lelah, kurang istirahat? Iya
 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana baru? Iya
 Apakah ada alat medik yang dipakai klien/klien lain merasa terganggu?
Iya
3) Kebutuhan tidur
 Tidur siang= 30 menit
 Tidur malam =7 jam
 Apakah ada kesulitan tidur? Ada, Alasannya : nyeri pada bekas jahitan,
kesulitan bergerak karena luka jahitan, pegal karna sulit mengganti posisi tidur
 Upaya yang dilakukan? Meminta tolong kepada suami atau perawat untuk
merubah posisi kasur agar lebih nyaman
4) Pola kebersihan diri
a. Sebelum masuk RS
 Kebersihan kulit
 Kapan kebiasaan mandi
Pagi dan sore hari
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem : mandi menggunakan
 sabun
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci
rambut
mencuci rambut
seminggu 3x
 Menggunakan shampo, lain-lain
menggunakan shampo dan conditioner
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga
1 bulan sekali menggunakan cairan pembersih telinga
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya
bagaimana cara merawatnya : pasien tidak menggunakan
alat bantu dengar
 Apakah sering atau pernah mengeluarkan cairan? Tidak
 Kebersihan mata
 Kapan membersihkan mata? Setiap cuci muka 2x sehari
 Caranya bagaimana? Membasuh dengan air
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari : 2x sehari
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain : menggunakan
sikat gigi dan obat kumur
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya? :
pasien tidak menggunakan gigi palsu
 Kebersihan kuku
 Kapan kebiasaan memotong kuku? 2 minggu 1x atau saat dirasa
panjang
 Apakah ada gangguan pada kuku? Pasken mengatakan tidak ada
gangguan pada kuku
b. Selama di RS
 Kebersihan kulit
 Kebiasaan mandi
Pasien mengatakan belum mandi semenjak oprasi
 Mandi menggunakan sabun kosmetik atau krem : -.
 Perubahan yang terjadi pada kulit? : kulit tampak kusam
 Kebersihan rambut
 Kapan kebiasaan mencuci rambut : pasien mengatakan belum keramas
semenjak operasi
 Menggunakan shampo : -
 Adakah perubahan pada kulit kepala (ketombe) : terasa gatal dna
berminyak.
 Kebersihan telinga
 Kapan merawat telinga : pasien belum membersihkan telinga saat di
rumah sakit
 Apakah memakai alat bantu pendengaran? Bila ya
 bagaimana cara merawatnya?
Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Adakah sering mengeluarkan cairan: tidak
 Kebersihan mata
 Apakah ada gangguan pada mata, merah, gatal-gatal, keluar
air mata : konjugtiva pucat/anemis
 Kapan memebersihkan mata/ dengan cara apa : menggunakan kapas dan
air dengan cara di usap
 Kebersihan mulut
 Kapan kebiasaan menggosok gigi dalam sehari? 2x sehari
 Menggosok gigi menggunakan paasta gigi, yang lain : menggunakan
pasta gigi
 Apakah menggunakan gigi palsu? Bila ya bagaimana merawatnya :
tidak
 Kebersihan kuku
 Kapan kebiasaan memotongkuku? : pasien belum memotong kuku saat
di rumah sakit
 Apakah ada gangguan padakuku? : tidak ada gangguan pada kuku
5) Pola reproduksi-seksualitas
 Apakah ada gangguan pada organ reproduksi : kontraksi uterus lembek
 Adakah gangguan dalam hubungan seksual selama hamil : tidak ada
gangguan
 Bila ada bagaimana cara mengatasinya : -
 Bagaimana pemahaman tentang fungsi seksual : untuk memperoleh
keturunan
6) Pola kognitif-persepsi/sensori
a. Keadaan mental
- Sadar : pasien sadar
- Afasia : -
- Kacau mental : -
- Menyerang : -
- Tidak ada respon : -
- Mudah tersinggung : -
- Gelisah :-
- Takut : -
- Murung : -
- Sedih : -
- Marah : -
b. Berbicara:
- Tidak jelas : pasien berbicara jelas
- Relevan : yang pasien ucapkan relevan
- Berputar-putar : -
- Mampu mengekspresikan pendapat. : pasien mampu mengekspresikan
pendapat
c. Bahasa yang dikuasai:
 - Indonesia : pasien berbicara bahasa indonesia
- lain-lain : jawa : pasien berbicara bahasa jawa
d. Kemampuan:
- membaca : baik
- berkomunikasi : baik
- memahami : baik
e. Ketrampilan berinteraksi : memadai .
f. Tingkat ansietas disertai data/alasannya:
- Ringan
g. Pendengaran:
- Menggunakan alat bantu : tidak
- Tinitus : tidak
- Terganggu kanan /kiri : tidak
- Tuli kiri/kanan : tidak
h. Penglihatan:
- Tidak ada gangguan penglihatan : tidak ada
- Kacamata : tidak
- Lensa kontak : tidak
- Mata palsu kanan /kiri : tidak
- Buta kanan /kiri : tidak
- Gangguan mata kanan / kiri : 0 diplopia 0 katarak : tidak
i. Vertigo : tidak
Upaya mengatasinya : -
j. nyeri/tidak nyaman : pasien merasa nyeri pada bekas jahitan
Upaya mengatasinya : belum dapat mengatasi
k. Pengetahuan tentang melahirkan : pengetahuan pasien tentang melahirkan baik
dan menganggap dapat melahirkan anak adalah anugerah
7) Pola konsep diri
 Identitas diri : pasien dapat menyebutkan nama,alamat, dan umurnya
 Ideal diri : pasien mengatakan ia seorang istri dan menjadi ibu untuk 1 orang
putra
 Harga diri : pasien mengatakan sedikit malu karna harus dibantu dalam
memenuhi kebutuhannya oleh suami dan mertua
 Gambaran diri : pasien mengatakan anggota tubuh yang ia sukai adalah
rambutnya yang halus dan berkilau,bagian yang tidak ia sukai adalah hidung
karena pesek.Peran diri : pasien mengatakan ia ingin sembuh dan segera
mengurus anaknya sendiri.
8) Pola koping
 Pengambilan keputusan : dibantu orang lain, siapa? Suami
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah:
- Tidur : -
- Marah : -
- Diam : -
- Makan : -
- Minum obat : -
 - Cari pertolongan siapa? : mencari pertolongan dan berdiskusi dengan
suami.
- lain-lain
9) Pola peran-hubungan
 Statuspekerjaan
- Bekerja : pasien bekerja sebagai guru TK
 Jenispekerjaan
- Karyawan tetap: guru TK pada TK Tadika Mesra
 Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat : Pengajian di
perumahan
 Sistem pendukung
- Ada:
- Pasangan : Suami / teman : 2 sahabat
- Keluarga serumah : Suami
- Keluarga rumah terpisah : -
- Lain2 : -
- Dukungan keluarga selama masuk rs : dari Suami, mertua, dan orang
tua
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan dalam keluarga
 Hubungan dengan pasangan.......................
 Hubungan dengan orangtua
 Hubungan denganfamili
 upaya mengatasinya..............
 Hubungan selama diRS
- bagaimana hubungan dengan suami : baik dan harmonis
- bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : baik
- bagaimana hubungan dengan masyarakat : baik
- bagaimana hubungan dengan pasien lain : baik
- bagaimana hubungan dengan petugas kesehatan : baik
10) Pola pemeliharaankesehatan
 Penggunaan tembakau : tidak menggunakan tembakau
- Ya : pipa,cerutu
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
- Frekuensi :< 1 pack sehari ? .............. > 1 pack sehari?.................
 PenggunaanAlkohol : tidak mengkonsumsj alkohol
- Ya : berapa lama? ................... Jumlah perhari.................
- Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Penggunaan NAPSA : tidak mengkonsumsi NAPSA
- Ya : berapa lama? .................... Berapa banyak? ......................
Tidak : berhenti-> (tahun/tanggal) .....................
 Intelektualitas
- Pengetahuan tentang penyakitnya/ masalah sekarang
yangdihadapi dan perawatannya : Pasien mengatakan
kondisinya sekarang diakibatkan post section caesarea
- Upaya perawatan selama ini : memeriksakan kondisi ke rumah sakit
 11) Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum masuk RS
- Kegiatan keagamaan: Ya
- Macamnya : Ibadah di gereja
- Frekuensi : 1x seminggu
- Larangan agama : tidak, jika ada sebutkan : -
b. Selama masuk RS
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan : berdoa
- Memerlukan bantuan (sebutkan) : -
- Memerlukan kunjungan rohaniawan : tidak

12. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi keadaan saat ini.
Sedih karena tidak bisa langsung mengurusi anaknya.

Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal tersebut.

Segera memeriksakan keadaanya dan menuruti tindakan yang diberikan di rumah sakit
agar cepat sembuh.

Perasaan suami dalam menghadapi keadaan ibu saat ini.

Merasa ikut sedih, tetapi tetap memberi semangat.

Siapa yang sangat bermakna dalam kehidupan klien.

Anak dan suami.

Siapa orang yang diharapkan menemani saat seperti ini.

Anak dan suami.

13. PENGKAJIAN
SOSIAL
Penerimaan keluarga saat ini.
Keluarga membantu mengurus anak dan menemani pasien di rumah sakit.

Pengaruhnya terhadap keluarga (keuangan, pekerjaan).

Pasien mengajukan cuti hamil jadi tidak dapat bekerja, pemasukan utama dari suami.

Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi ibu.

Mendoakan pasien dan menemani pasien saat di rumah sakit.

Siapa pembuat keputusan dalam keluarga.

Suami.

Pengetahuan tentang penyakit yang berhubungan dengan ginekologi.

Pasien mengetahui jika seks bebas dapat mengakibatkan kanker serviks.
14. PENGKAJIAN SPIRITUAL
 Hubungan yang paling bermakna dengan:
Suami, orang tua, sahabat dan Tuhan.
 Makna kelahiran bagi ibu:
kehendak Tuhan
 Sumber pengharapan dalam menghadapi
keadaan ini : Tuhan.
15. PENGKAJIAN FISIK
 Keadaan umum : pasien tampak menahan nyeri, konjungtiva anemis, mukosa bibir
lembab, putting susu tenggelam/ masuk kedalam, colostrum belum keluar, di
suprapubik terdapat perban barwarna putih sepanjang 8cm, tinggi fundus uteri
setinggi pusat, kontraksi lembek, terpasang DC dengan uring 500cc, lochea rubra
1 kotek, pasien terpasang infus RL 20tts/m dan belum mobilisasi.
 Tingkat kesadaran
kuantitatif : GCS = E:4 V:5 M:6
Kualitatif : composmentis
 Antropometri
- TB 155 cm
- BB 60 Kg
- tanda vital : tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 100x/menit
- suhu 36,7°C , pernafasan : 24x/menit
 Tandavital:
- Tekanan darah : di ukur di arteri brakhialis tangan kiri
- Posisi pasien : berbaring di tempat tidur
- Ukuran manset : dewasa
- Nadi : di ukur di tangan kiri nadi radialis
- Suhu : diukur aksila tangan kiri
- Pernafasan : dengan mengamati turun naiknya abdomen
 Pemeriksaan fisik:
1) Kepala:
a) Bentuk kepala:
- Pertumbuhan rambut : lebat. Warna rambut: hitam
- Kebersihan kulit kepala: kotor ketombe
b) Muka:
- Kesan wajah : simetris: ya ; pucat : ya ; oedema:
tidak
- Cloasma gravidarum: tidak
c) Mata :
- Kebersihan : bersih
- Conjungtiva : anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Otot-ototekstraokuler : mampuan mengikuti gerak dengan baik
- Tekanan bolamata : normal
- Visus : normal
- Reflek cahaya : normal
 - Pupil: normal
d) Telinga:
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : kotor
- Pemeriksaan lubang telinga dan membran tympany: normal
- Pengeluaran cairan : tidak
- Fungsi pendengaran: baik
- Penggunaan alat bantu pendengaran : tidak.
- Mastoid : normal
- tidak terdapat nyeri
e) Hidung:
- Posisi septum : simetris
- Sekret hidung : tidak terdapat sekret
- Nyeri sinus, polip : tidak ada nyeri
- Fungsi pembauan : normal
- Acecoris hidung : -
f) mulut dan gigi:
- kebersihan : bersih
- Kemampuan berbicara : jelas dan baik
- Keadaan bibir : tidak sumbing
- Warna lidah : pink
- Acecoris lidah : -
- Keadaan PAlatum : normal
- Gigi-geligi : kondisi :bersih, tidak ada caries, susunan
rapih , tidak ada gigi palsu.
- Orofaring : normal
- Tonsul: T0 : tidak ada pembesaran tonsil
2) Leher
a) Bentuk :
- Pembuluh darah vena yugolaris (JVP) : normal tidak ada tonjolan
- Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran
- Deviasi trachea : tidak ada deviasi
- Pembesaran kelenjar getah bening : tidak.
- Gerakan : normal
3) Dada:
a) Inspeksi:
- Simetris : ya
- Bentuk dada dari depan lateral dan belakang : normal
- Retraksi dada : tidak ada
- ketinggalan gerak : tidak ada
- Jenis pernafasan : pernapasan dada
- Ukuran dada : 32 cm
- Ictus cordis : tidak nampak
b) Palpasi
- Simetris pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus : vokal fremitus bergetar sama
 - Rasa sakit : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Adanya masa : tidak ada
- Pulsasi : tidak ada
- Pernafasan : kecepatan 24x/menit , kedalaman : normal, jenis
pernafasan : dada
- Ukuran dada : 32 cm
- Ictus cordis : teraba di ICS IV MCL Sinistra
- Heartrate : 100x/menit
c) Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada : Suara paru
resonan/sonor terdengaf dari ICS 1 sampai ICS 4 dextra, suara jantung
pekak terdengar dari ICS 2 sampai ICS 5 sinistra
- Bunyi dullness : terdengar dari ICS 2 sampai ICS 5 sinistra
- Batas jantung : suara jantung pekak terdengar dari ICS 2 sampai ICS
5 sinistra
- Batas Paru : Suara paru resonan/sonor terdengaf dari ICS 1 sampai
ICS 4 dextra
d) Auskultrasi.
- Suara vesikuler : normal, terdengar di semua lapang paru, inspirasi
lebih panjang dari eskpirasi
- Suara bronchovesikuler : normal, inspirasi dan ekspirasi sama
panjang
- Suara bronchial : normal, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Suara rales : tidak ada
- Suara ronkhi : tidak aada
- Suara Frictian rub akibat sisa pleuritis : tidak ada
- Suara pernafasan : vesikuler
- Suara Mur-mur : tidak ada
- Suara tambahan:(rales, ronchi, whezzing) : tidak ada
- Bunyi jantung IV, I, II,III : terdengar normal
4) Payudara:
a) Inspeksi
- Bentuk payudara kanan dan kiri simetris
- Pembesaran : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Areola mamae : tidak ada hiperpigmentasi
- Papila mamae : masuk.
b) Palpasi :
- Konsistensi : kenyal
- Pambesaran : tidak
- Massa/ tumor : tidak ada
- Konsistensi : -
- Colostrom : belum keluar
- ASI : belum keluar
- Keluhan payudara : puting susu tenggelam dan asi belum keluar.
5) Axilla :
- Tumor : tidak
- Nyeri : tidak.
6) Punggung:
a) Bentuk : normal
b) Kelinan : tidak ada kelainan
7) Abdomen:
a) inspeksi :
- Warna kulit : sawo matang
- Arah pembesaran perut: kedepan, Simetris
- Striae : ada
- Hiperpigmentasi linea alba : ada
- Bekas luka operasi : ada
- Kelainan lain : -
b) Palpasi :
- Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
- Kontraksi uterus : lembek
- Visika Urinaria : terpasang kateter
c) Auskultasi
Frekuensi peristaltik 15x/menit, suara usus pendek
d) Perkusi
suara lambung tymphani, hepar pekak, lien tymphani
8) Genitalia dan anus:
Inspeksi
a) Vulva vagina parineum:
- Kebersihan : kotor
- Keluaran : terdapat perban 8cm di suprapubik
- Varices : tidak ada
- Pembesaran kelenjar bartolini : tidak ada
- Parineum : utuh
- Penyakit kelamin : tidak ada
- Perineum : utuh
- Jika dijahit : cutget
- Keluhan : jahitan terasa nyeri seperti ditarik
b) Anus :
- Pembesaran vena/hemoroid : tidak
- Tumor/massa : tidak
9) Ekskremitas:
a) Ekskremitas atas:
- Kelengkapan anggota gerak : lengkap
- Kelainan jari: normal
- Tonus otot : normal
- Kesimetrisan gerak : simetris
- Clubingfinger : tidak ada
b) Ekskremitas bawah:
- Kelengkapan anggota gerak : lengkap
 - Simetris kanan kiri : simetris
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Bentukkaki (x,o) : normal
- Telapak kaki (drop food, flatfood) : normal
- Kakigajah : tidak ada
- Keluhan : sulit bergerak/beraktivitas karena nyeri bekas jahitan
- Kelainan : tidak ada
10) Reflek:
a) Reflek fisiologis:
- Biseps, triseps, lutut, achiles. : normal
b) Refleks patologis : ...........................
- Babinski : normal
- Lutut : normal
16. DIAGNOSTIK TEST:
a. Laboratorium:
Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Eritrosit (sel darah merah) juta/µl 4,0-5,0
Hemoglobin (Hb) g/dL 11
Hematocrit % 40
Hitung Jenis
Basophil % 0,0
Esinofil % 1
1
Batang % 20
Segmen1 % 50,0
Limfosit % 20,0
Monosit % 2,0
Laju endapan darah (LED) mm/jam <15(P)
Leukosit (sel darah putih) 103/µl 12
3
Trombosit 10 /µl 157

17. PROGRAM PENGOBATAN:

a. Obat
Clavamox 3X500mg/IV
Ketorolak 3X 30mg/IV
Lactamor 3X1 tablet
18. PROGRAM
TINDAKAN: Tidak
19. RENCANA PULANG:
a. Tinggal:
- dengan suami
b. Keinginan tinggal setelah pulang:
- Dirumah
c. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya:
- Klinik keluarga sehat
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang
 - Mobil pribadi
e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
Membuka usaha sendiri warung kelontong
f. Antisipasi masalah perawatan diri
Mengikuti pelatihan mengurus bayi
g. Bantuan yang diperlukan setelah pulang
Bantuan membersihkan area luka

20. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DO : Nyeri akut Agen pencedera fisik
- Pasien tampak meringis
- Pasien gelisah
- TD 130/80 mmHg (tinggi)
DS :
- O : pasien mengatakan nyeri muncul
setelah dioperasi.
- P : pasien mengatakan nyeri akibat
luka operasi. Nyeri bertambah saat
bergerak atau saat dibersihkan.
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti
ditarik.
- R : Nyeri dirasakan di bawah pusar
pada luka jahitan.
- S : Skala nyeri 6/10
- T : Pasien mengatakan belum
melakukan apapun untuk mengurangi
nyeri.
- U : Pasien mengetahui bahwa
penyebab nyeri yang dialaminya
karena luka operasi caesarea.
- V : Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh
2. DO : Menyusui tidak efektif Anomali payudara
- ASI tidak memancar.
- Colostum belum keluar.
- Puting masuk ke dalam.
DS :
- Pasien mengatakan ASI belum keluar
3. DO : Terdapat luka jahit post op section Risiko infeksi Kerusakan integritas
caesarea kulit
21. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d luka jahit post op section caesarea
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien gelisah
- TD 130/80 mmHg (tinggi)
DS :
- O : pasien mengatakan nyeri muncul setelah dioperasi.
- P : pasien mengatakan nyeri akibat luka operasi. Nyeri bertambah saat
bergerak atau saat dibersihkan.
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditarik.
- R : Nyeri dirasakan di bawah pusar pada luka jahitan.
- S : Skala nyeri 6/10
- T : Pasien mengatakan belum melakukan apapun untuk mengurangi nyeri.
- U : Pasien mengetahui bahwa penyebab nyeri yang dialaminya karena luka
operasi caesarea.
- V : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
2. Menyusui tidak efektif b.d anomali payudara d.d puting masuk ke dalam
DO :
- ASI tidak memancar.
- Colostum belum keluar.
- Puting masuk ke dalam.
DS :
 Pasien mengatakan ASI belum keluar
3. Risiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit

Hari/tanggal: 6 November 2021 Tanda tangan :

Apfia Geraldind
 22. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Ruangan : Kenanga
Tanggal : 6 November 2021
Nama Preceptee : Apfia Geraldind DeboraFebinaell

DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Tanggal 6 November 2021 Tanggal 6 November 2021 Jam Tanggal 6 November 2021 Jam 09.10 WIB Tanggal 6 November 2021 Jam 09.15 WIB
Jam 09.00 WIB 09.05 WIB
Manajemen nyeri
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan O : O:
pencedera fisik d.d luk jahit keprawatan selama 2x24 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Mengetahui lokasi, karakteristik,
post op section caesarea diharapkan tingkat nyeri pasien durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dapat menurun dengan kritera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri pasien.
hasil: dan skala nyeri.
 Keluhan nyeri cukup  Membantu mencegah nyeri bertambah
 Identifikasi faktor yang parah.
menurun (4)
memperberat dan memperingan  Mengetahui pengetahuan dan
 Tekanan darah membaik keyakinan pasien tentang nyeri yang
nyeri.
(5) dialami.
 Identifikasi pengetahuan dan  Mengetahui ada tidaknya efek samping
keyakinan tentang nyeri. analgetik yang muncul.
T:
 Monitor efek samping penggunaan
 Membantu mengurangi bertambahnya
analgesik. rasa nyeri.
T:  Membantu dalam menentukan
 Kontrol lingkungan yang intervensi untuk meredakan nyeri.
memperberat rasa nyeri. E:
  Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
E:
 Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
 Menggunakan analgetik secara tepat.
K:
 Kolaborasikan pemberian analgetik.
Tanggal 6 November 2021 Tanggal 6 November 2021 Jam Tanggal 6 November 2021 Jam 09.10 WIB Tanggal 6 November 2021 Jam 09.15 WIB
Jam 09.00 WIB 09.05 WIB
Pemeriksaan payudara
Menyusui tidak efektif b.d Setelah dilakukan perawatan O:
anomali payudara d.d puting selama 2x24 jam diharapkan  Identifikasi adanya keluhan nyeri,
masuk ke dalam status menyusui pasien dapat
membaik dengan kriteria hasil : rasa tidak nyaman, perubahan bentuk
 Pancaran ASI meningkat puting.
(5).  Periksa adakah cairan yang keluar
 Suplai ASI adekuat dari puting dengan menempelkan
meningkat (5). jempol dan jari telunjuk di sekitar
puting lalu tekan perlahan dan
perhatikan adakah cairan yang
keluar.
 Agar pasien mengetahui penyebab,
periode, dan pemicu dari rasa nyeri
yang dirasakan.
 Membantu perawat dalam memonitor
nyeri yang dirasakan pasien.
 Untuk mencegah terjadinya resistensi
analgetik.
K:
 Membantu mengurangi rasa nyeri
pasien.
O:
 Mengetahui adanya keluhan nyeri, rasa
tidak nyaman, dan perubahan bentuk
puting.
 Mengetahui ada atau tidaknya cairan
yang keluar dari puting.
T:
 Memberikan kenyamanan pada pasien
saat melakukan pemeriksaan.
 Memudahkan dalam pemeriksaan.
 Memudahkan memeriksa payudara
pasien.
 Mengetahui ada tidaknya kelainan
pada payudara pasien.
 T:  Mengetahui apakah payudara pasien
 Atur posisi yang nyaman untuk simetris atau tidak.
E:
pemeriksaan dan jaga privasi klien.
 Membantu pasien mengetahui prosedur
 Posisikan pasien supine dari pemeriksaan payudara.
 Mengetahui ada tidaknya kista atau
 Minta pasien melepas pakaian atas.
tumor pada payudara pasien.
 Periksa empat kuadran payudara K : -
sampai ke pangkal payudara dan
ulangi pada payudara yang lainnya
 Catat kesimetrisan payudara
(perbedaan bentuk, ukuran, puting,
kerutan, lekukan pada kulit)
E:
 Jelaskan prosedur sebelum
pemeriksaan.
 Anjurkan melakukan pemeriksaan
mammografi secara teratur.
K:-
Tanggal 6 November 2021 Tanggal 6 November 2021 Jam Tanggal 6 November 2021 Jam 09.10 WIB Tanggal 6 November 2021 Jam 09.15 WIB
Jam 09.00 WIB 09.05 WIB
Pencegahan infeksi
Risiko infeksi d.d kerusakan Setelah dilakukan perawatan O: O:
integritas kulit selama 2x24 jam diharapkan  Monitor tanda dan gejala infeksi.  Mengetahui ada tidaknya tanda dan
kontrol risiko pasien dapat gejala infeksi.
meningkat dengan kriteria hasil T : T:
:  Batasi jumlah pengunjung
 Mengurangi risiko terjadinya infeksi
  Kemampuan  Cuci tangan sebelum dan sesudah nosokomial.
 Mengurangi risiko infeksi dari pasien
mengidentifikasi faktor kontak dengan pasien dan
atau lingkungan ke perawat atau
resiko meningkat (5) lingkungan pasien sebaliknya.
 Membantu mempercepat kesembuhan
 Kemampuan mencari  Berikan perawatan luka kulit pasien.
luka dan mengurangi risiko infeksi
informasi tentang faktor E : terjadi.
resiko meningkat (5)  Jelaskan tanda dan gejala infeksi E:
 Membantu pasien mengetahui tanda
 Ajarkan mencuci tangan yang benar
 Kemampuan dan gejala dari infeksi.
 Ajarkan cara memeriksa kondisi  Membantu pasien menjaga kebersihan
menghindari faktor
tangan apabila menyentuh area luka.
luka operasi
resiko meningkat (5)  Membantu pasien mengetahui kondisi
 Anjurkan meningkatkan nutrisi dan luka operasinya.
 Membantu mempercepat kesembuhan
cairan
dan mengurangi risiko terjadinya
K:- infeksi.

K:-

Tanda tangan
Tanda tangan Tanda tangan
Tanda tangan

Tanda tangan Tanda tangan

Apfia Geraldind DF
Apfia Geraldind DF Apfia Geraldind DF
Apfia Geraldind DF