ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

T DENGAN
ANSIETAS DI KP. NAGRAK 1 DES. NAGRAKSARI KEC.
JAMPANGKULON
Ditujukan Untuk Memenuhi Mata Kuliah PKK III (Keperawatan Jiwa)
Koordinator PKK III: Krisna Wisnusakti, S.Kep., M.Kep.,Ners.,M.Kep
Dosen Pembimbing : Krisna Wisnusakti, S.Kep., M.Kep.,Ners.,M.Kep

Oleh :

Asriyani (213118023)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S-1)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PSIKOSOSIAL

RS : Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Ruang : Paraf CI : Paraf Dosen :

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien

Nama : Ny. T

Alamat : Kp. Nagrak 1. Desa Nagraksari. Kec. Jampangkulon

Tanggal dikaji : 17 juli 2021

Informan : ………………...

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Alamat : Kp. Nagrak 1, Desa Nagraksari. Kec. Jampangkulon

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 49 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Supir Ambulan

II. KELUHAN UTAMA : (Bisa masalah psikososial dan atau gangguan jiwa tergantung klien
kelolaan)
Saat pengkajian, klien Ny. T mengatakan cemas dengan kondisinya. Klien mengatakan perasaannya
gelisah, klien juga mengatakan nyeri di bagian kepala, klien mengatakan sulit tidur
III. A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/ palliative
a. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu
terjadinya penyakit stroke yang dialami Ny. T
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.
2. Quantity/ quality
a. Bagaimana dirasakan: Ny.T mengatakan nyeri di bagian kepala. Ny.T sangat cemas
dengan keadaannya.
b. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
3. Region
a. Dimana lokasinya: Ny.T mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang
b. Apakah menyebar:Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar.
4. Severity
a. Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Ny.T mengatakan bahwa mengidap penyakit Hipertensi dan ayahnya juga mengidap
hipertensi
2. Ny T. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
3. Keluarga mengatakan Ny.T pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di
RSUD Jampangkulon dan dirawat selama 10 hari di RSUD Jampangkulon.
4. Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
5. Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki- Laki

: Perempuan

: Klien yang mempunyai keluhan yaitu Ny. T

: Meninggal

: Annggota keluarga lain yang mengidap hipertensi

: Tinggal serumah

: Keturunan

IV. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD 150/100 mmHg N : 75 x/min S: 36,5 C P: 20x/min

b. Ukur : BB kg = 55 kg TB Cm.=157 cm

c. Keluhan Fisik : Sakit kepala, Lemas, dan Muka pucat

d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit

1 Pola Makan/Minum

a. Makan Makan : 3 kali sehari Makan 2 kali sehari

b. Minum
Minum : 2 liter Minum 2 liter sehari

2 Pola Istirahat/Tidur

a. Tidur Malam 8 jam 5 jam

b. Tidur Siang
Tidak tidur Tidak tidur

3 Pola Eliminasi
 a. BAB 1-2 kali/hari 1-2 kali/hari

b. BAK Tidak menentu Tidak menentu

4 Personal Hygiene

a. Gosok Gigi 2 kali/hari 2 kali/hari

b. Mandi 2 kali/hari 2 kali/hari

c. Keramas 2-3 kali/minggu 1 kali/hari

d. Kebersihan Kuku 1 kali/2minggu 1 kali/2 minggu

5 Pola Aktivitas :

a. Olah Raga Jalan santai hari minggu Tidak olahraga

b. Rekreasi/ Tidak menentu Tidak rekreasi

refreshing

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi

a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)*

- Gelisah dan tidak berdaya

b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)*

- Tidak stabil
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)*
- Labil

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri: Ny.T mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

b. Identitas : Ny.T memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa
c. Peran : Ny.T merasa diperhatikan oleh suaminya
d. Ideal diri : Ny.T berperan sebagai seorang istri dan juga ibu bagi anak-anak mereka
e. Harga diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh suami nya
dan anaknya

VII. PENGKAJIAN SOSIAL

1. Pendidikan dan Pekerjaan : Pendidikan terakhir Ny.T yaitu SMA dan pekerjaan Ny.T
adalah ibu rumah tangga
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Hubungan dengan masyarakat
baik
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
3. Cara Komunikasi : Baik dan komunikatif
4. Faktor Sosial Budaya : Melakukan aktivitas sesuai dengan norma yang berlaku dalam
kehidupan masyarakat

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Nilai dan Keyakinan :

klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas
sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.
2. Kegiatan Ibadah :
klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan
shalat 5 waktu
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : Tidak ada hambatan

IX. PENGETAHUAN

1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :

Mengetahui penyakit yang dialami mulai dari pengertian, tanda gejala dan penyebabnya
2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah :
Mengetahui cara pengobatan tapi belum mengetahui cara mengatasi kecemasan

X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA MASALAH
KEPERAWATAN

DS :klien Ny. T mengatakan cemas dengan Ansietas berhubungan dengan

kondisinya klien mengatakan nyeri di bagian penyakit akut dibuktikan
kepala, klien mengatakan sulit tidur dengan cemas oleh keadaan,
sulit tidur, terbaring lemah,
gelisah, TD 160/70 dan muka
DO : TD : 150 /100 mmHg, tampak gelisah dan tampak pucat
tampak pucat

DS : Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri Nyeri akut berhubungan

dengan pencendera fisik
dibuktikan dengan nyeri
DO : Klien melakukan tirah baring karena dibagian kepala, sulit tidur
nyeri, klien tampak meringis dan gelisah, nafsu karena nyeri, tirah baring
makan klien menurun karena nyeri, tampak meringis
dan gelisah, nafsu makan
menurun.
 XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah psikososial
tergantung kondisi pasien)

1. Ansietas b/d penyakit akut dibuktikan dengan cemas oleh keadaan, sulit tidur, terbaring
lemah, gelisah, TD, dan muka pucat
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis dengan nyeri di bagian kepala, tampak meringis,sulit
tidur, tekanan darah meningkat dan nafsu makan berubah

XII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (sesuai SAK jiwa)

N Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

o
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Ansietas Tujuan Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas 1. Mengetahui

b/d Umum: (L09093) (I.09314) tingkat
penyakit ansietas(kon
akut Setelah Kategori : Psikologis Identifikasi saat disi, waktu,
dibuktika dilakuka tingkat ansietas stressor)
n Sub Kategori : berubah(mis. Kondisi,
n dengan 2. Mengetahui
cemas tindakan Integritas ego waktu, stressor) tanda-tanda
oleh 1 kali 24 1. Perbalisas ansietas
jam 1. Monitor
keadaan, iakibat tanda- verbal dan
sulit tidur, diharapk kondisi non verbal
an tanda
terbaring yang ansietas ( 3. Untuk
lemah, ansietas dihadapi menciptakan
menghil verbal dan
gelisah, menurun non suasana
ang 2. Perilaku
TD, dan verbal) terapeutik
muka gelisah 4. Untuk
2. Ciptakan
pucat menurun suasana mengetahui
3. Keluhan terapeutik peyebab
pusing kecemasan
untuk
menurun menumbu 5. Agar pasien
4. TD hkan merasa
menurun nyaman
kepercaya
5. Pola tidur an 6. Agar pasien
teratur 3. Motivasi mengetahui
mengident mengenai
ifikkasi diagnosis,
situasi pengobatan,
yang dan
memicu prognosis
kecemasan kecemasan
4. Dengarkan 7. Agar klien
dengan tau cara
penuh mengurangi
perhatian ansietas
 5. Temani
pasien
untuk
menguran
gi
kecemasan
, jika
memungki
nkan

Edukasi

1. Informasik
an seacara
factual
mengenal
diagnosis,
pengobata
n, dan
prognosis
2. Latih
teknik
relaksasi
(teknik
relaksasita
rik nafas
dalam dan
hypnotize
5 jari)

Terapi Relaksasi
(I.09326)

Observasi

1. Monitor
respon
terhadap
terapi
relaksasi

Terapeutik

1. Ciptakan
lingkunga
n tenang
dan tanpa
gangguan
 dengan
pencahaya
an dan
suhu ruang
nyaman,
jika
memungki
nkan
2. Gunakan
nada suara
lembut
dengan
berirama
3. Gunakan
relaksasi
sebagai
strategi
penunjang
dengan
analgetik
atau
tindakan
medis lain,
jika
sesuai.

Edukasi

1. Jelaskan
tujuan,
manfaat
batasan
dan jenis
relaksasi
yang
tersedia (
Tarik
nafas
dalam dan
hypnotize
5 jari)
2. Jelaskan
secara
rinci
intervensi
relaksasi
 yang
dipilih
3. Anjurkan
mengambi
l posisi
nyaman
4. Anjurkan
rileks dan
merasakan
sensasi
relaksasi
5. Anjurkan
sering
mengulan
gi atau
melatih
teknik
yang
dipilih
6. Demontras
ikan dan
latih
teknik
relaksasi (
Tarik
nafas
dalam dan
hypnotize
5 jari)
2. Nyeri Tujuan Tingkat nyeri (L) Manajemen nyeri 1. Mengetahui
akut b/d umum: (Q.08238) lokasi,
agen Kategori : sikologis karakteristik
pencedera Setelah Observasi , durasi,
dilakuka Sub Kategori: Nyeri
fisiologis dan kenyamanan 1. Identifikas frekuensi,
dengan n kualitas dan
tindakan i lokasi,
nyeri di 1. Kemamp karakterist insentitas
bagian 1 kali 24 uan 2. Mengetahui
jam ik, durasi,
kepala, aktivitas frekuensi, skala nyeri
diharapk meningka
tampak kualitas 3. Mengetahui
meringis,s an t pengaruh
tingkat dan
ulit tidur, 2. Keluhan insentitas nyeri pada
nyeri nyeri
tekanan 2. Identifikas kualitas
darah menurun menurun hidup
i skala
meningka 3. Gelisah nyeri
t dan menurun
nafsu 4. Meringis 3. Identifikas 4. Agar nyeri
makan menurun i pengaruh dapat
berubah 5. Kesulitan nyeri pada berkurang
tidur kualitas 5. Meningkatk
menurun hidup an system
6. TD kekebalan
membaik Teurapetik tubuh
7. Nafsu 1. Berikan 6. Agar pasien
makan terapi mengetahui
membaik farmakolo penyebab,
gi untuk periode, dan
menguran kondisi
gi rasa nyeri
nyeri 7. Agar tau
(relaksasi cara
Tarik mengurangi
nafas nyeri
dalam) 8. Agar
2. Fasilitasi mengurangi
istirahat rasa nyeri
dan tidur tidak harus
meminum
Edukasi obat
9. Mengurangi
1. Jelaskan
rasa nyeri
penyebab,
periode,
dan
kondisi
nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Ajarkan
teknik
farmakolo
giuntuk
menguran
gi rasa
sakit nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD dan nama jelas

1. Tgl: 21 jam: 09.00 WIB S: Pasien

mengatakan sudah
Reduksi Ansietas tidak cemas
Observasi O: Pasien tidak
b. Mengidentifikasi tampak gelisah,
saat tigkat ansietas tidak tampak Asriyani
berubah pucat dan tidak
c. Memonitor tanda- sulit tidur
tanda ansietas A: Ansietas
Terapeutik teratasi

d. Memberikan O: Intervensi
suasana untuk dihentikan
menumbuhkan
kepercayaan
e. Mendapingi pasien
untuk mengurangi
kecemasan
f. Mendengarkan
keluhan pasien
dengan penuh
perhatian
g. Mengidentifikasi
pemicu kecemasan

Edukasi

h. Menjelaskan
informasi tentang
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
i. Mengajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurangi
kecemasan

Kolaborasi

j. Memberikan terapi
analgetik
 Terapi Relaksasi

Observasi

k. Memonitor tanda-
tanda ansietas

Terapeutik

l. Menciptakan
suasana lingkungan
terapeutik

Edukasi

m. Menjelaskan dan
mendemonstrasikan
teknik relaksasi
untuk mengatasi
kecemasan
n. Memasukan teknik
relaksasi ke jadwal
harian pasien

2. Tgl: 21 jam : 13.00 WIB S : Pasien sudah

mengatakan tidak
Manajemen nyeri (I.08238) nyeri
Observasi O : Pasien sudah
o. Mengidentifikasi tampak tidak
lokasi, karakteristik, meringis dan
durasi, frekuensi, tekanan darah
kualitas, intensitas mulai membaik
nyeri. A : Nyeri akut
p. Mengidentifikasi teratasi intervensi
skala nyeri
q. Mengidentifikasi P : Intervensi
pengaruh nyeri pada dihentikan
kualitas hidup

Terapeutik

r. Memberikan terapi
farmakologis untuk
mengurang rasa
nyeri ( terapi
relaksasi Tarik nafas
dalam)
 s. Memfalisitasi
kualitas tidur

Edukasi

t. Menjelaskan
periode, dan pemicu
nyeri
u. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
v. Mengajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

w. Pemberian analgetik
bila perlu
Lampiran dokumentasi