ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN HIPERTENSI

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata Ajar Praktek Keperawatan Klinik III

(Keperawatan Jiwa)

Dosen Koordinator : Krisna Wisnusakti, S. Kep., Ners., M. Kep.

Dosen Pembimbing : Krisna Wisnusakti, S. Kep., Ners., M. Kep.

Oleh :

Ditta Octaviani Putri W

213118016

Kelompok 4

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S-1)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JEDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2021
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PSIKOSOSIAL

RS : Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Ruang : Paraf CI : ParafDosen :

I. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama :F
Alamat : Kampung Cikonju, RT 011 RW 04, Desa
Kutapohaci, Kecamatan Ciampel, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, kode
pos : 41361.
Tanggal dikaji : 20 Juli 2021
Informan : Tn. F
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Alamat : Kampung Cikonju, RT 011 RW 04, Desa
Kutapohaci, Kecamatan Ciampel, Kabupaten Karawang, Jawa Barat, kode
pos 41361
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Suku Bangsa : suku sunda
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
II. KELUHAN UTAMA :
Pada saat pengkajian, Tn. F mengatakan sangat cemas dan takut dengan
kondisinya.klien mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien
juga mengatakan nyeri di bagian kepala.
Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : Kecemasan

1
III. A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat
memicu terjadinya penyakit stroke yang akan dialami Tn. F
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah
baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan:
Tn. F mengatakan nyeri di bagian kepala
Tn. F sangat cemas dengan keadaannya
2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah
A. Region
1. Dimana lokasinya: Tn. F mengalami nyeri ditengkuk bagian
belakang
2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Tn. F tidak
menyebar.
B. Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a) Penyakit yang pernah dialami
Tn. F mengatakan bahwa keluarga Tn. F mengidap hipertensi.
b) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Tn. F. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
c) Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Tn. F pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di RS. Fikri Medika yaitu rawat inap karena pingsan
dirumah.
d) Lama dirawat
Keluarga mengatakan Tn. F pernah dirawat selama 1 minggu di RS.
Fikri Medika.
e) Alergi
Tn. F mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
f) Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.

2
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
a. Orangtua
Tn. F memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak kandung Tn. F juga memiliki riwayat hipertensi.
c. Penyakit keturunan yang ada
Tn. F mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
d. Anggota keluarga yang meninggal
Tn.F mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.
e. Penyebab meninggal
Tn. F mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
Hipertensi.

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Sudah meninggal :

Klien :

Tinggal serumah :

V. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Tanda Vital : TD 150/100 mmHg
N : 76x/min
S : 36,5°C
P : 24 x/min

3
 b. Ukur : BB 47 kg
TB : 153 Cm.
Skala nyeri : 4 (1-10)
c. Keluhan Fisik :
A. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut bentuk : simetris dan ovale
2. Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan
3. Kulit kepala : bersih tidak ada iritasi
B. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan keadaan
rambut bersih
2. Bau : kulit kepala Tn.F tidak berbau
3. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
C. Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : oval dan simetris
3. Observasi : Wajah klien tampak pucat
D. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua bola mata memiliki ukuran yang
sama
2. Palpebra : merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera putih
4. Pupil : isokor
5. Cornea dan iris : bening
6. Visus : Tn. F masih mampu melihat jarak 100 meter
7. Tekanan bola mata : tekanan bola mata baik, dapat digerakkan kekiri dan
kekanan.
E. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi: tulang hidung simetris dan posisi
septumnasi di tengah.
2. Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan,
simetris kiri dan kanan.
3. Cuping hidung : pernafasan tidak menggunakan cuping hidung
F. Telinga
1. Bentuk telinga : bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan
2. Ukuran telinga : ukuran telinga normal
3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih

4
 4. Ketajaman pendengaran : Tn. F mampu mendengar dengan jarak 100
meter.
G. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi Tn. F tampak terawat dengan baik
dan bersih
3. Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada kelainan
4. Orofaring : tidak terdapat udema pada orofaring Tn. F.
H. Leher
1. Posisi trakea : Posisi trakea medial.
2. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
3. Suara : Tn. F mampu berbicara dengan baik
4. Kelenjar limfa : Normal dan tidak ada tanda-tanda edema.
5. Vena jugularis : Ada dan teraba.
6. Denyut nadi karotis : Ada dan teraba

I. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih
2. Kehangatan : Kulit integument terasa dingin jika diraba.
3. Warna : warna kulit sawo matang
4. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit, kulit tampak bersih,
J. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) : Otot tampak simetris, tidak ada edema
K. Fungsi motorik : Klien berjalan pelan
L. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas : Klien
dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam,Tumpul.
d. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum sakit Setelah Sakit

1 Pola Makan/Minum
klien biasa makan 3 kali Nafsu makan klien
a. Makan sehari berkurang
b. Minum Hanya 3 sendok makan

Pagi (jam 8), siang(jam

5
 13), malam( jam 19)

waktu pemberian cairan

tidak dapat ditentukan
waktu pemberiannya oleh
Tn.F tergantung kapan
merasa haus.

2 Pola Istirahat/Tidur

a. Tidur Malam waktu tidur klien 3-4 jam. waktu tidur klien 6-8 jam
b. Tidur Siang

3 Pola Eliminasi 1. BAB 1. BAB

1. Pola BAB : 1-2 1. Pola BAB : 1-2
1. BAB kali/ hari kali/ hari
2. BAK 2. Karakter feses : 2. Karakter feses :
lunak lunak
3. Riwayat perdarahan 3. Riwayat
: tidak ada riwayat perdarahan : tidak
perdarahan ada riwayat
4. Diare : tidak ada perdarahan
diare 4. Diare : tidak ada
2. BAK diare
1. Pola BAK : tidak 2. BAK
menentu 1. Pola BAK : tidak
2. Karakter urin : menentu
kuning berbau khas 2. Karakter urin :
3. Nyeri/ rasa kuning berbau khas
terbakar/ kesulitan 3. Nyeri/ rasa
BAK : tidak ada terbakar/ kesulitan
kesulitan BAK BAK : tidak ada
4. Riwayat penyakit kesulitan BAK
ginjal/ kandung 4. Riwayat penyakit
kemih : tidak ada ginjal/ kandung
riwayat penyakit kemih : tidak ada
ginjal/ kandung riwayat penyakit
kemih ginjal/ kandung

6
 5. Upaya mengatasi kemih
masalah : Minum 5. Upaya mengatasi
obat masalah : Minum
obat

4 Personal Hygiene 1. Gosok Gigi : 1. Gosok Gigi :

Dilakukan secara Dilakukan secara
a. Gosok Gigi mandiri,sebahagian mandiri,sebahagian
b. Mandi atau total: Tn.F dapat atau total: Tn.F dapat
melakukan aktivitanya melakukan aktivitanya
c. Keramas dengan mandiri dengan mandiri

d. Kebersihan Kuku 2. Mandi : dilakukan 2. Mandi : dilakukan

secara secara
mandiri,sebahagian mandiri,sebahagian
atau total: Tn.F dapat atau total: Tn.F dapat
melakukan melakukan
aktivitasnya dengan aktivitasnya dengan
mandiri mandiri

3. Keramas : dilakukan 3. Keramas : dilakukan

secara secara
mandiri,sebahagian mandiri,sebahagian
atau total: Tn.F dapat atau total: Tn.F dapat
melakukan melakukan
aktivitasnya dengan aktivitasnya dengan
mandiri mandiri
4. Kebersihan Kuku : 4. Kebersihan Kuku :
dilakukan secara dilakukan secara
mandiri,sebahagian mandiri,sebahagian
atau total: Tn.F dapat atau total: Tn.F dapat
melakukan melakukan
aktivitasnya dengan aktivitasnya dengan
mandiri mandiri

7
5 Pola Aktivitas : Klien tidak pernah Klien tidak bisa
berolahraga karena tidak beraktifitas karena lemas
a. Olah Raga memiliki waktu. Tn F dan klien hanya
b. Rekreasi/refreshing mengatakan tidak melakukan tirah baring
penting berolahraga. dikasur.

Tn F tidak pernah
rekreasi karena tidak
memiliki uang dan waktu.
Ibu F mengatakan kadang
ingin rekreasi tapi tidak
memiliki uang dan waktu.

VI. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : terkadang gelisah, karena tiba-tiba merasakan
nyeri kepala selama wawancara.
b. Ekspresi emosi : Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya
c. Afek : labil, selama wawancara terkadang nada bicaranya meninggi.
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya apabila
kita tidak terlebih dahulu untuk bercerita.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri: Klien senang dengan keadaan tubuhnya dari rambut
sampai ujung kaki. Klien juga mengatakan tidak mempunyai bagian
tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas : klien sebagai ibu rumah tangga dan klien bekerja sebagai
petani di sawahnya yang terletak di belakang rumahnya sebelum
klien merasakan sakit. Biasanya klien menghabiskan waktu luangnya
dengan bertani, menonton TV dan berbincang-bincang dengan anak
dan suaminya.
c. Peran : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya.
d. Ideal diri: Klien mengatakan bercita-cita untuk bisa menyekolahkan
anaknya setinggi-tingginya. Anaknya yang pertama sudah tamat
SLTA dan sudah bekerja serta berkeinginan melanjutkan sekolah ke
perguruan tinggi. Anaknya yang kedua masih bersekolah diSD.
e. Harga diri : Klien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan
dengan keluarga dan orang lain.

8
VII. PENGKAJIAN SOSIAL
1. Pendidikan dan Pekerjaan : klien berpendidikan hanya lulusan SMP
karena tidak ada biaya klien tidak melanjutkan sekolah dan memilih
bekerja
2. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : anak laki-lakinya dan suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Klien mengikuti
kegiatan kelompok di lingkungan rumah yaitu STM (Serikat Tolong
Menolong) karena kegiatan ini sosialnya sangat baik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
hambatan dalam berhubungan.
3. Cara Komunikasi : Klien berbicara dengan jelas dan menjawab
pertanyaan yang diberikan dengan tepat, selama proses wawancara klien
berbicara mengenai satu topik dengan jelas. Klien tampak kooperatif.
4. Faktor Sosial Budaya : Klien tidak mempunyai hambatan dengan sosial
budayanya.
VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam dan klien menyakini bahwa
tuhan itu adalah Allah SWT.
2. Kegiatan Ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan
keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual : hambatan saat mengambil
wudhunya saja merasa pusing tapi masih bisa untuk menahan.
IX. PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :
Klien hanya mengetahui bahwa penyakit hipertensi adalah kelebihan
darah. Bisa timbul pusing. Bila pusingnya kambuh Tn F membeli obat
warung. Jika tidak sembuh Tn F memutuskan untuk berobat ke dokter. Tn
F tidak pernah mengikuti kontrol rutin karena tidak mengetahui bahwa
penyakitnya ini harus melakukan cek up rutin.
2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah :
Tn F selalu membeli obat warung dan tidak mengonsumsi obat hipertensi
karena tidak tahu bahwa harus mengikuti jadwal kontrol rutin. Bila
pusingnya kambuh Tn F membeli obat warung. Jika tidak sembuh Tn F
memutuskan untuk berobat ke dokter.

9
X. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

DS : Ansietas Hipertensi

1. Klien mengatakan sangat

cemas dengan kondisinya saat
ini. Perubahan Pola Tidur

2. Klien mengatakan perasaan

saya gelisah Nyeri kepala
3. Klien mengatakan sering
berkemih
Gelisah
4. Klien mengeluh pusing

5. Klien mengatakan sulit tidur

Ansietas
6. Klien mengatakan waktu
tidurnya klien 3-4 jam,

7. Tn. F memiliki riwayat

penyakit keturunan hipertensi

8. Tn. F mengatakan nyeri di

bagian kepala

DO :

1. Klien tampak gelisah

2. Klien tampak pucat

3. Klien tampak terbaring lemah

4. TD : 150/100 mmHg.

5. Klien sering bertanya kepada

perawat mengenai kondisinya

10
 6. Skala nyeri : 4 (1-10)

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (bisa diagnosa ggn jiwa dan atau masalah
psikososial tergantung kondisi pasien)
1. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi, ditandai dengan
pasien tampak gelisah, sulit tidur, mengekspresikan kekhawatiran,
mengeluh pusing,.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan,
pasien mengatakan ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 klien tampak
meringis menahan nyeri, waktu tidur klien 3-4 jam.
XII. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Rasional
Tujuan Intervesi
Evaluasi
1. (D.0080) Pasien mampu: 1. Mendisku SP 1: asesmen 1. Membuat
Kategori: 1. Mengenal sikan ansietas dan kepercayaa
psikologis ansietas ansietas: latihan relaksasi n agar
2. Mengatasi penyebab, Tarik nafas pasien
Subkatego ansietas proses dalam: terbuka
ri: melalui terjadi, 1) Bina dalam
Integritas tehnik tanda dan hubungan menyampai
Ego relaksasi gejala, saling percaya kan semua
3. Memperaga akibat a) Mengucapka yang
Ansietas kandan 2. Melatih n salam dirasakan
b.d menggunak teknik terapeutik, oleh
kebutuhan
an tehnik relaksasi memperkenal pasien,
tidak
relaksasi fisik, kan diri, 2. Menentuka
terpenuhi,
untuk pengendal panggil n jadwal
t.d pasien
mengatasi ian pasien sesuai pertemuan
tampak
ansietas pikiran & nama dengan
gelisah,

11
klien emosi panggilan untuk
mengataka yang disukai latihan
n pusing b) Menjelaskan mengendali
mengekspr tujuan kan
esikan interaksi: ansietas
kekhawatir melatih 3. Mempersia
an, pengendalian pkan
gangguan ansietas agar pasien
tidur. proses menghadap
penyembuha i segala
n lebih cepat kemungkin
2) Membuat an, dengan
kontrak mengenal
(inform ansietas
consent) dua 4. Meningkat
kali pertemuan kan
latihan kemampua
pengendalian n pasien
ansietas dalam
3) Bantu pasien kenyamana
mengenal nya,
ansietas: mengatasi
a) Bantu pasien kecemasan
untuk dan
mengidentifi meningkat
kasi dan kan
menguraikan kepercayaa
perasaannya. n diri

12
 b) Bantu pasien pasien
mengenal
penyebab
ansietas
c) Bantu klien
menyadari
perilaku
akibat
ansietas
4) Latih teknik
relaksasi:
a) Tarik
napas
dalam
b) Mengerut
kan dan
mengendu
rkanotot-
otot
dengan
(distraksi)
Sp 2 : evaluasi 1. Mempertah
asasmen ankan atau
ansietas, bisa
manfaat teknik meningkatk
relaksasi dan an
latihan hipnotis kepercayaa
diri sendiri n pasien

13
 (latihan 5 jari) kepada
dan kegiatan perawat
spiritual 2. Membuat
1) Pertahankan ulang
rasa percaya jadwal
pasien latihan
a) Mengucap harian
kan salam untuk
dan latihan
memberi mengendali
motivasi kan ansietas
b) Asesmen 3. Meningkatk
ulang an
ansietas kemampua
dan n pasien
kemampu mengatasi
an kecemasan
melakuka dan
n teknik meningkatk
relaksasi an
2) Membuat kepercayaa
kontrak ulang n diri
: latihan dengan
pengendalian latihan
ansietas hipnotis
3) Latihan lima jari
hipnotis
sendiri (lima

14
 jari dan
kegiatan
spiritual

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TTD dan
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) nama
jelas

1. (D.0080) Tgl: 20 Juli 2021 jam : 08.00 Tgl: 20 Juli 2021 Ditta
Kategori: jam: 09.00 Octaviani
SP 1: asesmen ansietas dan
psikologis latihan relaksasi senam S :
hipertensi:
1. Klien
Subkategori: 1. Membina hubungan mengatakan
Integritas Ego saling percaya perasaan
cemasnya sedikit
a) Mengucapkan salam berkurang.
Ansietas b.d terapeutik,
kebutuhan tidak memperkenalkan diri, 2. Klien
panggil pasien sesuai mengatakan
terpenuhi, t.d
nama panggilan yang perasaan
pasien tampak disukai gelisahnya
gelisah, klien sedikit berkurang
b) Menjelaskan tujuan
mengatakan interaksi: melatih 3. Klien
pusing pengendalian ansietas mengatakan
mengekspresikan agar proses BAK sudah
penyembuhan lebih normal.
kekhawatiran,
cepat
gangguan tidur. 4. Klien
2. Membuat kontrak (inform mengatakan
consent) dua kali keluhan pusing
pertemuan latihan sedikit berkurang
pengendalian ansietas
5. Waktu tidur klien
3. Membantu pasien meningkat 4-5

15
 mengenal ansietas: jam.

a) Membantu pasien untuk O :

mengidentifikasi dan
menguraikan 1. Klien tampak
perasaannya. masih sedikit
gelisah
b) Membantu pasien
mengenal penyebab 2. Klien tampak
masih sedikit
ansietas
pucat,
c) Membantu klien
menyadari perilaku 3. Klien tampak
akibat ansietas sedikit-sedikit
bisa duduk
4. Melatih teknik relaksasi:
4. TD : 140/90
tarik napas dalam mmHg.
5. Mengerutkan dan
5. Klien masih
mengendurkan otot-otot sering bertanya
dengan (distraksi) kepada perawat
mengenai
kondisinya

6. Skala nyeri : 3
(1-10)

A: Masalah teratasi
sebagian

P:Intervensi
dilanjutkan

Tgl: 21 Juli 2021 jam : 12.00 Tgl: 21 Juli 2021 Ditta

jam: 12.00 Octaviani
Sp 2 : evaluasi asasmen
ansietas, manfaat teknik S :
relaksasi dan latihan
1. Klien
hipnotis diri sendiri
mengatakan
(latihan 5 jari) dan

16
kegiatan spiritual perasaan
cemasnya
1. Mempertahankan rasa berkurang.
percaya pasien
a. Mengucapkan salam 2. Klien
dan memberi motivasi mengatakan
b. Asesmen ulang perasaan
ansietas dan gelisahnya
kemampuan berkurang.
melakukan teknik
relaksasi 3. Klien
2. Membuat kontrak ulang : mengatakan
latihan pengendalian BAK sudah
ansietas normal,
3. Melatih hipnotis sendiri 4. Klien
(lima jari dan kegiatan mengatakan
spiritual keluhan pusing
berkurang,

5. Waktu tidur klien

meningkat 5-6
jam.

O:

1. Klien tampak
mulai sedikit
tersenyum,

2. Klien tampak
mulai segar,

3. Klien tampak
duduk dan
berjalan

4. TD : 130/100
mmHg.

5. Klien tetap

17
 sering bertanya
kepada perawat
mengenai
kondisinya

6. Skala nyeri : 2
(1-10)

A : Masalah teratasi
sebagian

P:Intervensi
dihentikan

18