ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S PADA
KASUS PNEUMONIA DI RUANGAN ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH

NAMA MAHASISWA : HERAWATI

NIM : PO7120421014

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal masuk : 04 Januari 2022
Jam masuk : 22:00 wita
Ruang : ICU
No Register : 15 97 49
Dx Medis : Pneumonia
Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 87 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Pamona
Suku : Lombok
Alamat : Malino
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Pamona
Suku : Lombok
Alamat : Malino
Hubungan dengan klien : Saudara

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : Sesak napas
2. Riwayat keluhan utama : Klien rujukan dari PKM Panca Makmur dengan keluhan
sesak napas disertai batuk ± 2 minggu sebelum masuk RS.
Nyeri dada saat batuk, skalah nyeri 5, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang-timbul, sakit
seluruh badan dan lemas.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Penurunan kesadaran
4. Keluhan lain yang menyertai : lemah
5. Riwayat kesehatan masa lalu : keluarga klien mengatakan klien sebelumnya sudah
pernah masuk RS dengan keluhan yang sama yaitu
sesak napas
6. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada
yang menderita penyakit dan tidak ada yang pernah
dirawat di RS sebelumnya.
 7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada

C. GENOGRAM

87

KET:

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Meninggal

: Garis keturunan : Garis keluarga banyangan

Generasi I : kakek dan nenek klien dan suami sudah meninggal dengan faktor usia
Generasi II : kedua orang tua dan saudara orang tua dari klien dan suami sudah meninggal
dengan fakror usia
Generasi III : klien anak pertama dari 8 bersaudara dan klien sekarang dirawat di ICU dengan
penyakit pneumonia, meningitis dan TB paru

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1. Persepsi Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
kesehatan
2. Pola metabolik
nutrisi
 Frekuensi  3 kali sehari  1 kali melalui NGT
 makan
 Nafsu makan  Baik  Tidak ada
 Porsi makan  1 porsi  200 cc
 Pantangan  Tidak ada  Tidak ada
makan
 Pola minum  1500 cc  Tidak ada
(jumlah
cairan/hari)
3. Pola
istirahat/tidur
 Siang  Jarang  Bedrest total
 Malam  8 jam
 Gangguan  Tidak ada
tidur
4. Pola kebersihan
diri :
 Mandi  1-2 kali sehari  Di washlap setiap pagi
 Sikat gigi  1 kali sehari  Tidak pernah
 Cuci rambut  3 kali per minggu  Tidak pernah
 Kebersihan  Baik  Tampak panjang dan
kuku kotor
5. Pola eliminasi :
BAB
 Frekuensi  1 kali sehari  Tidak pernah
 Warna  Kuning kecoklatan  Tidak pernah
 Konsistensi  Lunak  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  3-4 kali sehari  1 kali
 Warna  Jernih  Kuning
 Jumlah urine  1500 cc  600 cc (terpasang
kateter)
6. Pola aktivitas Klien melakukan akivitas fisik Klien mengatakan tidak
seperti pergi kesawah dapat beraktivitas seperti
waktu masih sehatnya
7. Pola persepsi diri Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(konsep diri)
8. Pola hubungan Klien tinggal berempat dengan Klien mampu beradaptasi
peran anak menantu dan cucunya sama keluarga dan perawat
9. Pola koping- Klien dalam pandangan Tidak bisa dikaji
toleransi stres keluarga termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah kepada
orang lain
10. Pola nilai Klien setiap hari minggu pergi Klien hanya bisa berdoa
kepercayaan bersama keluarga demi
 spiritual beribadah kesembuhannya

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 50 kg BB saat ini : 45 kg
TB :160 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 121/77 mmHg HR : 101 x/i
R : 41 x/i S : 39,8
SpO2: 98%
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut warna hitam dan warna putih, kusam, kotor
Palpasi : normocephal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Telinga
Inspeksi : pinna sejajar, terdapat sedikit sekret
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
3. Mata
Inspeksi : kongjuntiva anemis, posisi mata simetris, kelopak mata normal, pupil
anisokor
Palpasi : tidak ada lesi, tidak teraba adanya peninggian bola mata
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada benjolan, lubang hidung paten, terpasang selang NGT, terpasang
O2 NRM 10 liter/menit
Palpasi : tidak ada benjolan, ada sumbatan jalan napas
5. Mulut
Inspeksi : hampir seluruh giginya sudah tidak ada
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid , ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak teraba adanya
benjolan kelenjar tyroid
7. Dada
Inspeksi : tidak ada jejas, ada retraksi dada, terdapat pengunaan bantu nafas
Palpasi : vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Perkusi : gurgling
Auskultasi: tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan
otot perut
Aulkustasi: terdengar bising usus 4 kali/menit
Perkusi : bunyi thympani
Palpasi : teraba adanya massa
9. Genetalia
Inspeksi : jenis laki-laki, terpasang kateter, prolaps uteri
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : kuku panjang dan kotor, terpasang infus 2 line yaitu Nacl 0,9% 20 tpm
dan b fluid 21 ml, terpasang manset susah mengerakkan kedua
tangannya
Palpasi : teraba panas, nadi radialis teraba
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada luka lecet, dan susah mengerakkan kedua kakinya
Palpasi : gerakan motorik 2
12. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi : akral teraba panas, turgor jelek

F. DATA PENUNJANG
No lab : 202111112437
Ruang poli : IGD
Kelas / Jns pasien : BPJS
Tgl pemeriksaan : 2022-01-03 20:44:14
Waktu sampling : 2022-01-03 20:48:38
Waktu validasi : 2022-01-03 21:57:26
Diagnosa : Pneumonia
Nama pasien : Tn. S
Jk / umur : Laki-laki/62 thn 9 bln 0 hr
Tanggal lahir : 1959-04-03
Alamat : Panca Makmur
No. RM : 159749
Dokter pengirim : dr. Winda
Dokter PJ : dr. Wandani Syahrir Sp.PK

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology
Darah lengkap
Hemoglobin ( HGB ) 12.6 12-16
Eritrosit ( RBC ) 4.39 4.1-5.1
Hemotokrit ( HCT ) 42 36-47
Leukosit ( WBC ) 64.8* 4.0-11.0
Trombosit 346 150-450
MCV 95 81-99
MCH 29 27-31
MCHC 30* 31-37
RDW-CV 15* 11.5-14.5
MPV 7 6.5-9.5
Hitung jenis lekosit
Basophil 1.9* 0-1
Neutrofil 92.3* 50-70
Limfosit 1.1* 20-40
Eosinophil 1.5 1-3
Monosit 3.2 2-8
NLR 83.9* <3.13
ALC 712.8 >1500
Kimia darah
Fungsi ginjal 217.8* < 50
Ureum 4.08* 0.8-1.3
Kreatinin
Fungsi Hati 52.4* ≤37
SGOT 24.7 ≤42
SGPT
Glukosa darah 64,9 < 180
Glukosa sewaktu
Elektrolit 143.94 136 – 146
Na 3.76 3.5 – 5.0
K 106.56* 98 – 106
Cl

Tanggal : 28 November 2021

RM / Nama Pasien : 111518/Ny R
Umur / jenis kelamin : 61 tahun
Jenis pemeriksaan : Foto thoraks
Klinis : Pneumonia

Kesan :
 Pneumonia bilateral suspek spesifik
 Cardiomegaly disertai dilatation et elongation et atherosclerosis aortae
 Efusi minimal pleura bilateral

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

1. O2 NRM 8 lpm
2. IVFD RL / 42 jam
3. Aminofluid 500/24 jam 1:1
4. Meropenem 1 gr /IV/8 jam
5. Levofloxacin 750 mg / 24 jam / IV
6. Omeprazole 40 mg/IV/12 jam
7. Lasal Nebu / 12 jam
8. Furosemide 2 amp/IV/8 jam
9. Mentronidazole 500mg/IV/8 jam
10. Dexametazon 1 amp/IV/8 jam
11. Resfar 9-8-8 +Nacl 0,9 50 cc
12. Ketocide 1 capsul/8 jam
13. Alprazolam 0,5 1x 3 kapsul
14. Bisoprolol 1x2,5

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Keluarga klien mengatakan klien  Kesadaran stupor
mengalami sesak napas  Keadaan umum lemah
 Keluarga klien mengatakan klien  GCS E2 M2 V1
lemas  TD : 121/77 mmHg
 Klien mengatakan susah beraktivitas  HR : 101 x/i
seperti biasanya  R : 41 x/i
 Klien mengatakan susah  S : 39,8
 mengerakakan kaki dan tangannya  SpO2: 98%
  Urine 600 cc warna kuning
 Hemoglobin : 13,0 gr/dl
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine dan pempers
 Terpasang O2 NRM 10 liter/menit
 Bedrest total
 Hasil rontgen terdapat Pneumonia
bilateral suspek spesifik
 Terdapat penumpukan akumulasi sekret
pada mulut
 Berkeringat
 Kulit memerah
 Kulit teraba panas

ANALISA DATA
Nama klien : Tn D
Diagnosa Medis : CKB
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Keluarga klien mengatakan Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
klien mengalami sesak napas tidak efektif
DO :
 Kesadaran stupor
 GCS E2 M2 V1
 TD : 121/77 mmHg
 HR : 101 x/i
 R : 41 x/i
 S : 39,8
 SpO2: 98%
 Terpasang O2 NRM 10
liter/menit
 Terdapat penumpukan
akumulasi sekret pada
mulut
2 DS : Keluarga klien mengatakan Ketidakseimbangan Gangguan
klien lemas ventilasi-perfusi pertukaran gas
DO :
 Kesadaran stupor
 Keadaan umum lemah
 GCS E2 M2 V1
 TD : 121/77 mmHg
 HR : 101 x/i
 R : 41 x/i
 S : 39,8
  SpO2: 98%
 Bedrest total
 Hasil rontgen terdapat
Pneumonia bilateral suspek
spesifik
3 DS: Perubahan metabolisme Gangguan mobilitas
1. Klien mengatakan susah fisik
beraktivitas seperti biasanya
2. Klien mengatakan susah
mengerakakan kaki dan
tangannya
DO:
1. Ku sedang
2. Terpasang infus cairan RL
3. Klien tampak sesekali
dibantu dengan keluarga saat
melakukan aktivitas
4. Klien tampak terbaring di
tempat tidur
5. Melakukan TTV
TD : 121/77 mmHg
HR : 101 x/i
R : 41 x/i
S : 39,8
SpO2: 98%

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
tidak efektif b/d sekresi intervensi keperawatan Observasi
yang tertahan d/d tidak selama 3x24 jam maka 1. Monitor pola napas
mampu batuk, sputum bersihan jalan napas 2. Monitor bunyi napas
berlebih meningkat dengan tambahan
DS : Keluarga klien kriteria hasil: 3. Monitor sputum
mengatakan klien  Produksi sputum Terapeutik
mengalami sesak napas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
DO :
 Frekuensi napas napas
1. Kesadaran stupor
membaik 2. Posisikan semi fowler atau
2. GCS E2 M2 V1
3. TD : 121/77 mmHg
 Pola napas fowler
4. HR : 101 x/i membaik 3. Lakukan penghisapan lendir
5. R : 41 x/i kurang dari 15 detik
 6. S : 39,8 4. Berikan oksigen
7. SpO2: 98% Kolaborasi
8. Terpasang O2 NRM 1. Kolaborasi pemberian
10 liter/menit
bronkodilator, ekspektoran,
9. Terdapat
penumpukan mukolitik, jika perlu
akumulasi sekret
pada mulut Pemberian Obat Inhalasi
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa
obat
4. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
5. Monitor efek terapeutik obat
6. Monitor efek samping,
toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping obat
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
b/d perubahan membran intervensi keperawatan Observasi
alveolus-kapiler d/d selama 3x24 jam maka 1. Monitor frekuensi, irama,
kesadaran menurun pertukaran gas kedalaman, dan upaya napas
DS : Keluarga klien meningkat dengan 2. Monitor pola napas
mengatakan klien lemas kriteria hasil: 3. Monitor adanya sumbatan
DO :  Tingkat kesadaran jalan napas
1. Kesadaran stupor meningkat 4. Palpasi kesimetrisan
2. Keadaan umum
 Pola napas ekspansi paru
lemah
3. GCS E2 M2 V1
membaik 5. Auskultasi bunyi napas
4. TD : 121/77 mmHg  Warna kulit 6. Monitor saturasi oksigen
5. HR : 101 x/i membaik Terapeutik
6. R : 41 x/i 1. Atur interval pemantauan
7. S : 39,8 respirasi sesuai kondisi
 8. SpO2: 98% pasien
9. Bedrest total 2. Dokumentasikan hasil
10. Hasil rontgen pemantauan
terdapat Pneumonia
Edukasi
bilateral suspek
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
spesifik
pemantauan
2. Informasikan hasil
pematauan, jika perlu

Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor efektifitas terapi
oksigen
4. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea
2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas oksigen
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis
oksigen
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
b/d ketidakbugaran fisik intervensi keperawatan Observasi
Ditandai dengan: selama 3x24 jam maka 1. Idetifikasi kemampuan
DS: diharapkan pasien dalam mobilisasi
1. Klien mengatakan mobilitasfisik dapat 2. Monitor umum selama
nyeri di bagian tangan meningkat dengan melakukan mobilisasi
sebelah kiri kriteria hasil:
 Pergerakan Terapeutik
2. Klien mengatakan ekstremitas 1. Fasilitasi melakukan
susah beraktivitas meningkat pergerakan jika perlu
seperti biasanya  Kaku sendi 2. Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
3. Klien mengatakan
 Kelemahan fisik meningkatan pergerakan
susah mengerakakan menurun
tangannya  Kekuatan otot Edukasi
DO: meningkat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
1. Ku sedang mobilisasi
2. Terpasang infus 2. Ajarkan mobilisasi sederhana
cairan RL yang harus dilakukan
3. Klien tampak sesekali 3. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
dibantu dengan
keluarga saat Edukasi latihan fisik
melakukan aktivitas Observasi
4. Klien tampak 1. Identifikasi kesiapan dan
terbaring di tempat kemampuan menerima
tidur informasi
Terapeutik
5. Melakukan TTV
1. Sediakan materi dan media
TD : 121/77 mmHg pendidikan kesehatan
HR : 101 x/i 2. Berikan kesempatan untuk
R : 41 x/i bertanya
S : 39,8 Edukasi
SpO2: 98% 1. Jelaskan manfaat kesehatan
dan efek fisiologis olahraga
2. Jelaskan jenis latihan yang
sesuai kondisi kesehatan
3. Ajarkan latihan pemanasan
dan pendinginan yang tepat
4. Ajarkan teknik menghindari
cedera saat berolahraga
5. Ajarkan teknik pernapasan
yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Ke I

N Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
o Tanggal Keperawatan
1 Rabu 09.00 Bersihan jalan  Memonitor pola napas S : Keluarga klien mengatakan klien
05/01/2022 napas tidak Hasil : terjadi hiperventilasi mengalami sesak napas
09.05 efektif b/d  Memonitor bunyi napas tambahan
O:
sekresi yang Hasil: terdapat bunyi napas tambahan
 Kesadaran stupor
tertahan d/d (gurgling)
09.10  GCS E2 M2 V1
tidak mampu  Memonitor sputum  TD : 121/77 mmHg
batuk, sputum Hasil : tampak sputum kering di area mulut  HR : 101 x/i
berlebih klien  R : 41 x/i
09.15  S : 39,8
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : R: 41 x/i  SpO2: 98%
09.20  Terpasang O2 NRM 10 liter/menit
 Memposisikan semi fowler atau fowler
 Terdapat penumpukan akumulasi
Hasil : klien dalam posisi fowler sekret pada mulut
09.25
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
detik  O2 NRM 10 lpm
Hasil : melakukan penghisapan dahak dengan
suction 15 detik bila sekret menumpuk A : Tujuan belum teratasi
09.30  Memberikan oksigen P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : terpasang O2 NRM 10 liter/menit 1. Monitor pola napas
09.35  Melakukan kolaborasi pemberian 2. Monitor bunyi napas tambahan
bronkodilator, ekspektoran 3. Monitor sputum
Hasil : lasal nebu / 8 jam 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
09.45  Mengidentifikasi kemungkinan alergi, 5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
 interaksi, dan kontraindikasi obat 15 detik
09.50 Hasil : tidak ada alergi 7. Berikan oksigen
 Memverifikasi order obat sesuai dengan 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
indikasi ekspektoran, mukolitik, jika perlu
09.55 Hasil : lasal nebu / 8 jam 9. Identifikasi kemungkinan alergi,
 Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat interaksi, dan kontraindikasi obat
10.00 Hasil : kadaluarsa tahun 2024 10. Verifikasi order obat sesuai dengan
 Memonitor tanda vital dan nilai laboratorium indikasi
sebelum pemberian obat, jika perlu 11. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
Hasil : TD : 121/77 mmHg 12. Monitor tanda vital dan nilai
HR : 101 x/i laboratorium sebelum pemberian obat,
10.05
R : 41 x/i jika perlu
S : 39,8
10.10 13. Monitor efek terapeutik obat
SpO2: 98%
 Memonitor efek terapeutik obat 14. Monitor efek samping, toksisitas, dan
Hasil : mencerkan sekret interaksi obat
10.15  Memonitor efek samping, toksisitas, dan 15. Lakukan prinsip enam benar (pasien,
interaksi obat obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
Hasil : tidak ada
10.20
 Melakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
Hasil : telah dilakukan dan dan diverifikasi
 Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
obat
Hasil : keluarga mengerti dan mengetahui
2 Rabu 10.25 Gangguan  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, S: Keluarga klien mengatakan klien lemas
05/01/2022 pertukaran gas dan upaya napas
b/d perubahan Hasil : P: 41x/i dengan menggunakan otot O:
 membran bantu pernapasan  Kesadaran stupor
10.30 alveolus-  Memonitor pola napas  Keadaan umum lemah
kapiler d/d Hasil : hiperventilasi  GCS E2 M2 V1
10.35  TD : 121/77 mmHg
kesadaran  Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 HR : 101 x/i
menurun Hasil : ada sumbatan jalan napas  R : 41 x/i
 Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi  S : 39,8
10.40 paru  SpO2: 98%
Hasil : ekspansi paru simetris  Bedrest total
 Mengauskultasi bunyi napas  Hasil rontgen terdapat Pneumonia
10.45 bilateral suspek spesifik
Hasil : gurgling
 Memonitor saturasi oksigen
10.50 A : Tujuan belum teratasi
Hasil : SpO2 98% P : Lanjutkan intervensi
10.55  Mengatur interval pemantauan respirasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
sesuai kondisi pasien dan upaya napas
Hasil : observasi setiap 30 menit 2. Monitor pola napas
11.00  Mendokumentasikan hasil pemantauan 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil : hasil pemantauan di dokumentasikan 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Menjelaskan tujuan dan prosedur 5. Auskultasi bunyi napas
11.05 pemantauan 6. Monitor saturasi oksigen
Hasil : keluarga mengerti dan memahami 7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika kondisi pasien
perlu 8. Dokumentasikan hasil pemantauan
11.10 Hasil : keluarga mengetahui hasil 9. Informasikan hasil pematauan, jika perlu
pemantauan 10. Monitor kecepatan aliran oksigen
 Memonitor kecepatan aliran oksigen 11. Monitor posisi alat terapi oksigen
Hasil : NRM 10 lpm 12. Monitor efektifitas terapi oksigen
11.15
 Memonitor posisi alat terapi oksigen 13. Monitor integritas mukosa hidung akibat
Hasil : menghadap ke bawah menutupi pemasangan oksigen
11.20
 hidung dan mulut klien 14. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
 Memonitor efektifitas terapi oksigen trakea
11.25 Hasil : membantu mencukupi kebutuhan 15. Pertahankan kepatenan jalan napas
oksigen klien 16. Siapkan dan atur peralatan pemberian
 Memonitor integritas mukosa hidung akibat oksigen
11.30 pemasangan oksigen 17. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
Hasil : tidak ada dengan tingkat mobilitas oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan 18. Kolaborasi pemberian dosis oksigen
11.35
trakea
Hasil : sekret dibersihkan pada mulut klien
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
11.40 Hasil : jalan napas paten
 Menyiapkan dan atur peralatan pemberian
11.45 oksigen
Hasil : peralatan oksigen diatur dan disiapkan
 Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas oksigen
11.50 Hasil : menggunakan selang oksigen NRM
 Mengajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Hasil : keluarga mengetahui dan mengerti
11.55  Melakukan kolaborasi pemberian dosis
oksigen
Hasil : NRM 10 lpm
12.00

3 Rabu 12.05 Gangguan  Mengidetifikasi kemampuan pasien dalam Tgl: 29/12/2021

. 05/01/2021 mobilitas fisik mobilisasi Jam: 21.00
b/d  H: Klien sulit mengerakkan ekstremitas S: Klien mengatakan belum mampu
 ketidakbugaran bawah dan atas melakukan aktivitas secara mandiri
12.10 fisik  Memonitor umum selama melakukan
mobilisasi O:
 H: Klien belum mampu 1. Klien nampak lemas
12.15  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 2. Klien nampak mengantuk
dalam meningkatan pergerakan
 H: Segala aktivitas klien dibantu oleh anak A: Masalah belum teratasi
dan istrinya
12.20 P: Lanjutkan intervensi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
12.25  H: Klien mengerti apa yang dijelaskan
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
 H: Setiap 2 jam klien diajarkan agar miring
12.40 kiri/kanan
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 H: Klien mengikuti anjuran

Hari Ke II

N Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
o Tanggal Keperawatan
1 Kamis 08.00 Bersihan jalan  Memonitor pola napas S : Keluarga klien mengatakan klien
06/01/2022 napas tidak Hasil : terjadi hiperventilasi mengalami sesak napas
08.05 efektif b/d  Memonitor bunyi napas tambahan
sekresi yang Hasil: terdapat bunyi napas tambahan O:
tertahan d/d (gurgling)  Kesadaran stupor
08.10 tidak mampu  Memonitor sputum  GCS E2 M2 V1
 TD : 101/58 mmHg
batuk, sputum Hasil : tampak sputum kering di area mulut
 HR : 99 x/i
berlebih klien  R : 28 x/i
08.15  Mempertahankan kepatenan jalan napas  S : 38
Hasil : R: 28 x/i  SpO2: 97%
08.20  Terpasang O2 NRM 10 liter/menit
 Memposisikan semi fowler atau fowler
Hasil : klien dalam posisi fowler  Terdapat penumpukan akumulasi
08.25 sekret pada mulut
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
detik  O2 NRM 10 lpm
Hasil : melakukan penghisapan dahak dengan
suction 15 detik bila sekret menumpuk A : Tujuan belum teratasi
08.30  Memberikan oksigen P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : terpasang O2 NRM 10 liter/menit 1. Monitor pola napas
08.35  Melakukan kolaborasi pemberian 2. Monitor bunyi napas tambahan
bronkodilator, ekspektoran 3. Monitor sputum
Hasil : lasal nebu / 8 jam 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
08.40  Mengidentifikasi kemungkinan alergi, 5. Posisikan semi fowler atau fowler
interaksi, dan kontraindikasi obat 6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
Hasil : tidak ada alergi 15 detik
08.45  Memverifikasi order obat sesuai dengan 7. Berikan oksigen
indikasi 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Hasil : lasal nebu / 8 jam ekspektoran, mukolitik, jika perlu
08.50
 Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat 9. Identifikasi kemungkinan alergi,
Hasil : kadaluarsa tahun 2024 interaksi, dan kontraindikasi obat
08.55
 Memonitor tanda vital dan nilai laboratorium 10. Verifikasi order obat sesuai dengan
 sebelum pemberian obat, jika perlu indikasi
Hasil : TD : 101/58 mmHg 11. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
HR : 99 x/i 12. Monitor tanda vital dan nilai
R : 28 x/i laboratorium sebelum pemberian obat,
S : 38
jika perlu
09.00 SpO2: 97%
 Memonitor efek terapeutik obat 13. Monitor efek terapeutik obat
Hasil : mencerkan sekret 14. Monitor efek samping, toksisitas, dan
09.05
 Memonitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
interaksi obat 15. Lakukan prinsip enam benar (pasien,
09.10 Hasil : tidak ada obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
 Melakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
Hasil : telah dilakukan dan dan diverifikasi

2 Kamis 09.15 Gangguan  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, S: Keluarga klien mengatakan klien lemas
06/01/2022 pertukaran gas dan upaya napas
b/d perubahan Hasil : R : 28 x/i dengan menggunakan otot O:
membran bantu pernapasan  Kesadaran stupor
09.20 alveolus-  Memonitor pola napas  Keadaan umum lemah
 GCS E2 M2 V1
kapiler d/d Hasil : hiperventilasi
09.25  TD : 101/58 mmHg
kesadaran  Memonitor adanya sumbatan jalan napas  HR : 99 x/i
menurun Hasil : ada sumbatan jalan napas  R : 28 x/i
 Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi  S : 38
09.30
paru  SpO2: 97%
Hasil : ekspansi paru simetris  Bedrest total
 Hasil rontgen terdapat Pneumonia
09.35  Mengauskultasi bunyi napas
bilateral suspek spesifik
Hasil : gurgling
09.40  Memonitor saturasi oksigen A : Tujuan belum teratasi
 Hasil : SpO2 97% P : Lanjutkan intervensi
09.45  Mengatur interval pemantauan respirasi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
sesuai kondisi pasien upaya napas
Hasil : observasi setiap 30 menit 2. Monitor pola napas
09.50  Mendokumentasikan hasil pemantauan 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil : hasil pemantauan di dokumentasikan 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Menjelaskan tujuan dan prosedur 5. Auskultasi bunyi napas
09.55
pemantauan 6. Monitor saturasi oksigen
Hasil : keluarga mengerti dan memahami 7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika kondisi pasien
10.00 perlu 8. Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : keluarga mengetahui hasil 9. Informasikan hasil pematauan, jika perlu
pemantauan 10. Monitor kecepatan aliran oksigen
 Memonitor kecepatan aliran oksigen 11. Monitor posisi alat terapi oksigen
10.05 Hasil : NRM 10 lpm 12. Monitor efektifitas terapi oksigen
 Memonitor posisi alat terapi oksigen 13. Monitor integritas mukosa hidung akibat
10.10 Hasil : menghadap ke bawah menutupi pemasangan oksigen
hidung dan mulut klien 14. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
 Memonitor efektifitas terapi oksigen trakea
10.15 Hasil : membantu mencukupi kebutuhan 15. Pertahankan kepatenan jalan napas
oksigen klien 16. Siapkan dan atur peralatan pemberian
 Memonitor integritas mukosa hidung akibat oksigen
10.20 pemasangan oksigen 17. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
Hasil : tidak ada dengan tingkat mobilitas oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan 18. Kolaborasi pemberian dosis oksigen
10.25
trakea
Hasil : sekret dibersihkan pada mulut klien
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 10.30 Hasil : jalan napas paten
 Menyiapkan dan atur peralatan pemberian
10.35 oksigen
Hasil : peralatan oksigen diatur dan disiapkan
 Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas oksigen
10.40 Hasil : menggunakan selang oksigen NRM
 Mengajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Hasil : keluarga mengetahui dan mengerti
10.45
 Melakukan kolaborasi pemberian dosis
oksigen
10.50 Hasil : NRM 10 lpm

3 Kamis 12.05 Gangguan  Mengidetifikasi kemampuan pasien dalam Tgl: 29/12/2021

. 06/01/2022 mobilitas fisik mobilisasi Jam: 21.00
b/d H: Klien sulit mengerakkan ekstremitas S: Klien mengatakan belum mampu
ketidakbugaran bawah dan atas melakukan aktivitas secara mandiri
12.10 fisik  Memonitor umum selama melakukan
mobilisasi O:
H: Klien belum mampu 3. Klien nampak lemas
12.15  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 4. Klien nampak mengantuk
dalam meningkatan pergerakan
H: Segala aktivitas klien dibantu oleh anak A: Masalah belum teratasi
12.20 dan istrinya
 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi P: Lanjutkan intervensi
12.25 H: Klien mengerti apa yang dijelaskan
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
 H: Setiap 2 jam klien diajarkan agar miring
12.40 kiri/kanan
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
H: Klien mengikuti anjuran