CONFIDENTIAL

Penggantian Kartu SIM

Saya pemilik / pengguna kartu XL nomor 085956216777

Nama SIWI AULIA ARIGHI

Alamat CIUDIAN, CIUDIAN, SINGAJAYA, KAB. GARUT

No. KTP 3205243108940003

Email siwiaa4@gmail.com

Tipe Pelanggan PRABAYAR

Menyatakan benar saya adalah pemilik dan pengguna nomor diatas dan mengajukan permohonan
Penggantian Kartu SIM

ICCID Lama 8062119113500847472

ICCID Baru 8962115937145128862

Alasan Upgrade SIM 4G

Isi Pesan SMS Pemilik Asli

Persyaratan Wajib
 5 Nomor Yang Sering Dihubungi

087747485804 Tanggal Isi Ulang Terakhir 03-05-2020

Denom Isi Ulang Rp. 15.000,-

081220038332 Membawa Kartu SIM Lama IYA

Disclaimer

Jika ada pihak yang mengajukan keberatan atas penggantian ini dengan mengaku sebagai pemilik
pengguna ponsel tersebut di atas dengan menunjukkan bukti-bukti kepemilikannya, saya
memberikan hak kepada PT. XL Axiata, Tbk. untuk menunjukkan bukti-bukti kepemilikan saya
sebagaimana persyaratan di bawah kepada pihak lain yang mengajukan kebenaran tersebut dan saya
bersedia untuk dihubungi/dipertemukan dengan pihak lain tersebut guna menyelesaikan
permasalahan yang timbul, dan dalam penyelesaian masalah tersebut, saya menjamin untuk
membebaskan PT. XL Axiata, Tbk.dari segala tuntutan dari saya maupun pihak lain.

GARUT, 22 July 2020 ASP Dealer Prima Garut

SIWI AULIA ARIGHI RIFA MILADAULIA

PT XL Axiata Tbk., [EXCL]

XL Axiata Tower, Jl. H.R. Rasuna Said X5 Kav. 11-12
Kuningan Timur, Setiabudi, Jakarta Selatan 12950 - Indonesia
T. +62 21 576 1881 / F. +62 21 576 1880

*) Informasi yang terkandung dalam dokumen ini bersifat rahasia, istimewa dan hanya sebagai informasi bagi penerima dan tidak boleh digunakan,
diterbitkan, atau didistribusikan kembali tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari PT. XL Axiata Tbk.