PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN PAKUAN RATU

KAMPUNG GUNUNG CAHYA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 347/ /GC-PR/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Gunung Cahya, Kecamatan Pakuan Ratu, Kabupaten
Way Kanan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M TOHIR
NIK : 1808061407600002
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Cahya, 15 Juli 1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Gunung Cahya
Kec. Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan - Lampung

Adalah benar warga Kampung Gunung Cahya dan yang bersangkutan telah meninggal Dunia pada
tanggal 25 Maret 2021 di Kampung Gunung Cahya Kec. Pakuan Ratu Kab Way Kanan dikarenakan
Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana merstinya.

Gunung Cahya, 20 Januari 2022

An. Kepala Kampung Gunung Cahya
Sekretaris Kampung

ADITIYA SISWANTO