LAMPIRAN

Lampiran 1 Kuesioner

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA CAKUPAN

PELAYANAN ANTE NATAL CARE DI PUSKESMAS GARUDA
KECAMATAN ANDIR KOTAMADYA BANDUNG TAHUN 2006

A. Identitas Responden

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur responden :
4. Pendidikan formal terakhir :
a. SD / sederajat
b. SLTP / sederajat
c. SLTA / sederajat
d. Akademi / Perguruan Tinggi
e. Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Buruh tani / pabrik / bangunan
d. Pedagang / swasta
e. Pegawai negeri
6. Ini kehamilan ke- :
7. Pernah keguguran atau tidak? Kalau ya, berapa kali :
8. Jumlah anak yang dimiliki :
a. Belum mempunyai anak (kehamilan pertama)
b.  2
c. 3-5 orang

80 Universitas Kristen Maranatha

 81

d. > 5 orang
9. Penghasilan perkapita perbulan :

B. Pertanyaan Pengetahuan

1. Apakah Ibu mengetahui alasan memeriksakan kehamilan ?

a. Tahu, alasannya ...
b. Tidak tahu
2. Dari manakah Ibu mengetahui tentang pemeriksaan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Perawat / Mantri)
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
c. Tetangga / teman / keluarga / tokoh masyarakat / tokoh agama
d. Media massa (TV, radio, koran , majalah, buklet, pamflet, selebaran,
dll)
e. Lain-lain
3. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali sebaiknya
dilakukan ?
a. Kehamilan 0-3 bulan
b. Kehamilan 4-6 bulan
c. Kehamilan 7-9 bulan
d. Tidak tahu
4. Menurut Ibu, pemeriksaan kehamilan berguna bagi siapa ?
a. Ibu
b. Janin
c. Keduanya
d. Lain-lain
5. Ke manakah sebaiknya kehamilan ibu diperiksakan ?
a. Dokter / bidan swasta
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA

Universitas Kristen Maranatha

 82

d. Tidak tahu
6. Menurut Ibu, berapa kali paling sedikit Ibu memeriksakan kehamilan ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
7. Jika jawaban no.6 adalah “B”, apakah Ibu tahu tepatnya kapan saja ?
a. Sebulan sekali
b. Mulai bulan ke-5, 1 bulan 1 kali
c. Selang-seling setiap bulannya
d. 3 bulan pertama minimal 1 kali, 3 bulan kedua minimal 1 kali, 3 bulan
ketiga minimal 2 kali
8. Pelayanan apa saja yang Ibu dapatkan saat memeriksakan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tekanan darah
b. Tinggi puncak rahim
c. Timbangan
d. Tetanus Toxoid imunisasi

C. Pertanyaan Sikap

1. Setujukah Ibu diadakan program pemeriksaan kehamilan ?

a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Jika jawaban no.1 adalah “Setuju”, apa alasannya ?
a. Mengetahui pentingnya dan manfaat pemeriksaan kehamilan
b. Disuruh keluarga (suami / orang tua / mertua / dll)
c. Disuruh kader
d. Ikut-ikutan
e. Terpaksa
f. Lain-lain (media massa / tetangga / dll)
3. Jika jawaban no.1 adalah “Tidak setuju”, apa alasannya ?
a. Malas / tidak mau

Universitas Kristen Maranatha

 83

b. Tidak diperiksa juga tidak apa-apa, anak dan ibu tetap sehat-sehat saja
c. Tidak boleh oleh keluarga (suami / orang tua / mertua / dsb)
d. Tidak tahu
4. Bersediakah Ibu mengunjungi BKIA / Posyandu / Puskesmas untuk
melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
5. Apakah alasan Ibu tidak setuju mengunjungi BKIA / Posyandu /
Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ?
a. Letak BKIA / Posyandu / Puskemas jauh dari tempat tinggal
b. Pelayanan kurang memuaskan
c. Kesulitan ekonomi
d. Malas
e. Tidak ada waktu

D. Pertanyaan Perilaku

1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan selama kehamilan sebelum

ini ?
a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Ini kehamilan pertama
2. Jika jawaban no.1 adalah “Pernah”, berapa kali ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
3. Jika jawaban no.1 adalah “Tidak pernah”, apa alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya

Universitas Kristen Maranatha

 84

4. Jika jawaban no.1 adalah “Pernah”, ke mana ibu memeriksakan diri ?

a. Dokter / bidan
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
d. Tidak tahu
5. Selama kehamilan berapa kali rencana ibu untuk memeriksakan kehamilan
saat ini ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
c. setiap bulan
d. sesempatnya
e. bisa ya bisa tidak

E. Pertanyaan Penyuluhan

1. Menurut ibu, masih perlukah penyuluhan tentang manfaat pemeriksaan

kehamilan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah di daerah ibu pernah dilakukan penyuluhan tentang pemeriksaan
kehamilan ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Jika jawaban no.2 adalah “Pernah”, apakah Ibu mengikutinya ?
a. Kadang-kadang ikut
b. Selalu ikut
c. Tidak
4. Jika jawaban no.2 adalah “Tidak pernah”, apakah Ibu berniat
mengikutinya ?
a. Ingin
b. Tidak ingin

Universitas Kristen Maranatha

 85

5. Bila ada pihak-pihak Puskesmas, dll hendak mengadakan penyuluhan

tentang kehamilan, berminatkah Ibu menghadirinya ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika jawaban pertanyaan no.5 adalah “Ya”, metode penyuluhan seperti apa
yang Ibu inginkan ?
a. Ceramah
b. Ceramah dan tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar / alat peraga dan tanya jawab
7. Di mana sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Balai Desa
d. Masjid
e. Lain-lain
8. Kapan waktu yang tepat untuk pelaksanaan penyuluhan ?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam
9. Berapa kali sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. 2 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. 2 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
10. Penyuluhan tentang pemeriksaan kehamilan sebaiknya diberikan oleh
siapa ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Mantri / Perawat)
b. Kader Posyandu / BKIA / Puskesmas
c. Tokoh agama / masyarakat / aparat desa
d. Dukun beranak / paraji

Universitas Kristen Maranatha

 86

11. Menurut pendapat Ibu, apakah sebaiknya para suami diwajibkan

menghadiri penyuluhan mengenai pemeriksaan kehamilan ? (Program
Suami Siaga)
a. Ya, alasannya ...
b. Tidak, alasannya ...

Universitas Kristen Maranatha

 87

Lampiran 2 Daftar Tilik Pelaksanaan Program ANC di Puskesmas Garuda

Petunjuk: Amati apakah provider melakukan setiap langkah dalam daftar tilik ini
dan beri tanda y (ya) atau t (tidak).
Jika langkah tidak dibutuhkan, tulis t/d pada kolom “catatan”.
Tuliskan pula catatan lain tentang kinerja provider pada kolom “catatan”.

OBSERVASI
LANGKAH / TUGAS CATATAN
(ya/tidak)
MONITORING DAN EVALUASI
KINERJA
1. Datang ke puskesmas tepat waktu.
2. Menggunakan teknik komunikasi
yang baik.
3. Menunjukkan bahasa tubuh yang
tepat.
4. Menggunakan teknik bertanya yang
tepat.

WAWANCARA AWAL
1. Menyapa klien dengan hormat dan ramah.
2. Menilai apakah konseling sesuai untuk
keadaan saat itu (jika tidak, mengatur
jadwal untuk konseling pada waktu yang
lain).
3. Menjamin privasi yang diperlukan
 Menutup pintu
 Mengupayakan pembicaraan tidak
terdengar orang lain
4. Memonitor saat konsultasi bahwa
 Pintu ruang periksa tertutup.
 Pasien diberi ruang di balik gorden,
sekat atau kamar mandi untuk
mengganti pakaian, jika diperlukan.
 Pasien dilindungi dengan selimut
saat pemeriksaan fisik dan/atau
ginekologis, jika perlu.
 Tidak ada orang lain yang keluar
masuk ruangan saat
pasien diperiksa.

Universitas Kristen Maranatha

 88

5. Menanyakan identitas (nama, umur,

alamat, pendidikan, pekerjaan ibu).
6. Menanyakan riwayat kehamilan dan
persalinan terdahulu.
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang
(hamil yang keberapa, keluhan utama,
haid yang terakhir,siklus haid, dll).
8. Menanyakan riwayat penggunaan
kontrasepsi.
9. Menanyakan riwayat penyakit yang
diderita pada kehamilan sekarang.
10. Menanyakan riwayat kesehatan
keluarga.
11. Mendiskusikan apa yang dibutuhkan
klien, kekhawatiran dan perasaannya
dengan cara dan sikap yang simpatik.
12. Bila ada orang ketiga selama konseling,
pemeriksaan, atau prosedur tindakan
lain, staf menjelaskan keberadaan orang
tersebut dan meminta ijin dari klien.
13. Seluruh pelayanan diberikan dengan cara
yang menghormati kerahasiaan dan
privasi.

SKRINING
1. Melakukan pengamatan awal secara
cermat untuk memastikan tidak ada
masalah dengan kondisi kesehatannya.
2. Menjelaskan efek samping yang mungkin
timbul dan memastikan bahwa seluruhnya
telah dimengerti.
3. Melakukan evaluasi selanjutnya
(pemeriksaan fisik), jika terdapat indikasi.
(Konselor non medis harus merujuk klien
untuk evaluasi lanjutan ini).
4. Mendiskusikan apa yang harus dilakukan
bila klien merasakan suatu masalah.
5. Memberikan instruksi kunjungan lanjutan.
6. Meyakinkan klien bahwa ia dapat kembali
ke klinik kapan saja untuk mendapatkan
saran atau perawatan medis.
7. Meminta klien mengulang instruksi yang
telah diberikan.
8. Menjawab pertanyaan klien.

Universitas Kristen Maranatha

 89

WAWANCARA LANJUTAN
1. Memberikan informasi tentang keluarga
berencana.
2. Memberikan informasi tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia, kelebihan dan
keterbatasannya.
3. Membantu klien menentukan metode
yang sesuai.

FASILITAS, PERALATAN, PERSEDIAAN

1. Apakah mereka memiliki peralatan yang
diperlukan untuk melaksanakan
pekerjaan?
2. Apakah mereka mempunyai persediaan
yang dibutuhkan?
3. Apakah peralatan dan fasilitas memadai?
4. Apakah klinik ini memiliki ruang khusus
sehingga konseling tidak bisa dilihat dan
didengar oleh orang lain?
5. Apakah mereka mempunyai kendaraan,
bila dibutuhkan?

PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN

1. Petugas mencuci tangan dengan benar
sebelum dan sesudah kontak fisik dengan
klien
o Tangan dibasahi dengan air
mengalir
o Cuci tangan dengan sabun
o Gosokan secara cermat selama 1-
5 menit
o Keringkan dengan handuk yg
kering dan bersih, atau keringkan
di udara
2. Pemeriksaan Umum
o Kesadaran
o Tinggi badan, Berat badan
o Kenaikan berat badan selama
hamil
o Tensi
o Nadi

Universitas Kristen Maranatha

 90

o Pernafasan
o Demam/tidak
o Pucat/tidak
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Luar
o Tinggi fundus uteri
o Bentuk uterus
o Pemeriksaan Leopold
o Perabaan gerak janin
o Pemeriksaan auskultasi
Pemeriksaan Dalam (atas indikasi)
4. Pemeriksaan Laboratorium (atas indikasi)
o Hb
o Urine
o Faeces
o Darah perifer lengkap
5. Pemberian imunisasi TT.
o TT 1
o TT 2
6. Pemberian obat : Fe, obat cacing, obat
malaria, dan obat-obat khusus (pusing,
emesis, hypertensi, toxicosis).
7. Perawatan payudara
o Memberitahukan agar pakaian
jangan terlampau kencang
o Putting susu yang masuk supaya
diurut dengan minyak agar dapat
keluar.
8. Penyuluhan : Gizi, kebersihan, olahraga,
pekerjaan dan perilaku sehari-hari, tanda-
tanda risiko tinggi, dll.

Universitas Kristen Maranatha

 91

Lampiran 3 Peta Wilayah Kerja Puskesmas

Universitas Kristen Maranatha

 92

Lampiran 4 Perbandingan cakupan ANC di beberapa

daerah regional di
dunia

(UNICEF/WHO, 2002)

[a] tidak termasuk Cina.

* Central and Eastern Europe/Commonwealth of Independent States and Baltic
States.

Universitas Kristen Maranatha

 93

Lampiran 5 Perbandingan cakupan K1 dan K4 di beberapa daerah regional

di dunia.

(Sabarguna BS, Listiani H., 2004)

[a] tidak termasuk Cina.

Universitas Kristen Maranatha

 94

Lampiran 6 Kerangka Konsep Masalah Penyuluhan

perorangan saat
ANC (dengan Information
KMS ibu hamil).

Market

Material Tingkat sosial ekonomi

dan pendidikan
mayoritas masyarakat
masih rendah.

Terdapat struktur dan pembagian tugas

Alat tulis, KMS ibu hamil. yang jelas. Koordinasi dilakukan
dengan balai pengobatan, KB, Gizi,
laboratorium, dan apotik.

Methode

Tidak terdapat
perencanaan program
tertulis yang lengkap
Machine memuat aktivitas, target,
sasaran, dan biaya
ANC minimal 4 kegiatan.
kali selama
hamil, pemberian
tablet Fe,
Kamar periksa, tempat tidur pemeriksaan
periksa, timbangan badan penunjang (Hb,
dewasa, tensimeter, stetotoskop, urin), imunisasi 1 orang dokter umum,
stetoskop Laenec, meteran, TT, deteksi dini merangkap Kepala Seksi
spekulum, perlengkapan suntik, risiko tinggi. Pembinaan Kesehatan
pengukur tinggi badan. Masyarakat Puskesmas.

Tidak ada perawat.

Man
M

6 orang bidan, dengan

tugas sebagai
Didapatkan dari APBN koordinator, tenaga
dan APBD dengan pelaksana, dan
jumlah yang cukup dan melakukan pencatatan
lancar. serta pelaporan.

Universitas Kristen Maranatha


Lampiran 7 Tabel Identifikas i Faktor Penyebab
Kurangnya Mas alah
cakupan K4.
NO. VARIABEL TOLOK UKUR
1. Masukan
• Tenaga Tenaga pelaksana pelayanan
antenatal yaitu dokter, bidan, dan
perawat. Tidak ada ketentuan
khusus alokasi waktu
pelaksanaaan masing-masing
tugasnya.
• Dana Tersedianya dana untuk biaya
operasional, biaya pemeliharaan
alat, dan pertemuan kecamatan
dalam rangka evaluasi PWS-KIA
yang berasal dari APBN dan
APBD
• Sarana Ruangan untuk kegiatan
administrasi dan pelayanan
antenatal.
Alat-alat, sarana dan obat-obatan
yang diperlukan di Puskesmas
Alat penyuluhan : KMS Ibu
Hamil
Metode Pendaftaran (identitas)
Anamnesis
Pemeriksaan fisik diagnostik
Pemeriksaan obstetrik
Laboratorium atas indikasi
Universitas Kristen Maranatha
95
PENCAPAIAN MASALAH
1 orang dokter umum yang (-)
merangkap sebagai Kepala
Seksi Pembinaan Kesehatan
Masyarakat Puskesmas
kecamatan Cengkareng.
6 orang bidan, dengan tugas
sebagai koordinator, tenaga
pelaksana, dan melakukan
pencatatan serta pelaporan.
Perawat tidak ada, namun
selama ini tidak dirasakan
adanya masalah.
Didapatkan dari APBN dan (-)
APBD dengan jumlah yang
cukup dan lancar.
Kamar periksa, tempat tidur (-)
periksa, timbangan badan
dewasa, tensimeter,
stetotoskop, stetoskop Laenec,
meteran, spekulum,
perlengkapan suntik, pengukur
tinggi badan, alat tulis, KMS
ibu hamil.
Pendaftaran (identitas) (+)
Anamnesis
Pemeriksaan fisik diagnostik
Pemeriksaan obstetrik
Laboratorium atas indikasi

NO. VARIABEL TOLOK UKUR
Pemberian imunisasi TT
Pemberian obat
Penyuluhan kepada ibu hamil,
keluarga, suami.
2. Proses
• Perencanaan Terdapat perencanaan program
yang tertulis yang memuat
aktivitas, target, sasaran, dan
biaya kegiatan.
• Pengorganisasia Adanya struktur organisasi
n dan staffing pelaksana
program
 Adanya pembagian tugas dan
tanggung jawab yang jelas
 Koordinasi dengan pihak lain
dalam puskesmas.
• Pelaksanaan Pemeriksaan ibu hamil meliputi
kegiatan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali selama hamil,
pemberian tablet tambah darah,
pemeriksaan penunjang (Hb,
urin), imunisasi TT serta deteksi
Universitas Kristen Maranatha
96
PENCAPAIAN MASALAH
Pemberian imunisasi TT
Pemberian obat
Penyuluhan, dilakukan
perorangan saat pemeriksaan
ANC dengan KMS ibu hamil.
Tidak terdapat perencanaan (+)
program tertulis yang lengkap
memuat aktivitas, target,
sasaran, dan biaya kegiatan.
Terdapat struktur dan (-)
pembagian tugas yang
jelas
Kepala Puskesmas kec.
Cengkareng
(dr.Diana Bustami)
Kepala Seksi Pembinaan
Kesehatan Masyarakat
( dr. Nooryati)
Koordinator KIA
(Bidan Hj. Endang)
 Koordinasi dilakukan
dengan balai pengobatan,
KB, Gizi, laboratorium,
dan apotik.
Pemeriksaan ibu hamil (-)
meliputi kegiatan
pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali selama hamil,
pemberian tablet tambah
darah, pemeriksaan
 97

NO. VARIABEL TOLOK UKUR PENCAPAIAN MASALAH

dini resiko tinggi pada ibu hamil.
• Pencatatan dan Adanya pencatatan dan pelaporan
Pelaporan yang teratur dan sistematis dalam
periode waktu tertentu
3. Lingkungan
 Fisik  Lokasi pelayanan mudah
terjangkau.
 Non Fisik  Tingkat sosial ekonomi dan
pendidikan mempengaruhi
keberhasilan program ini
 Pengetahuan, Sikap dan
Perilaku ibu hamil
4. Umpan Balik Pencatatan dan pelaporan tahun
sebelumnya dan setiap bulannya
penunjang (Hb, urin),
imunisasi TT serta deteksi
dini resiko tinggi pada ibu
hamil.
Terdapat pencatatan setiap hari (+)
sesuai dengan kegiatan harian,
sedangkan pelaporan
dilakukan setiap bulan dan
tahun dalam bentuk laporan
bulanan dan laporan tahunan
yang disampaikan kepada
kepala Puskesmas dan suku
dinas kesehatan Jakarta Barat
Kekurangan yang ada ialah
tidak terdapatnya perincian
kasus ibu hamil risiko tinggi.
 Lokasi pelayanan (-)
terjangkau.
 Tingkat sosial ekonomi (+)
dan pendidikan mayoritas
masyarakat masih rendah.
Ditambah lagi dengan
krisis ekonomi yang
tengah berlangsung
 Pengetahuan ibu hamil (+)
mengenai pentingnya
kunjungan antenatal ,
masih dipertanyakan
terlihat dari tercapainya
jangkauan pelayanan
tetapi rendahnya angka
kunjungan lama (K4).
Pertemuan antara (-)
koordinator KIA dengan

Universitas Kristen Maranatha

 98

NO. VARIABEL TOLOK UKUR PENCAPAIAN MASALAH

dapat digunakan sebagai
masukan dalam upaya perbaikan
program selanjutnya.
 Pertemuan antara kepala
5. Dampak Menurunnya Angka kematian Ibu
kepala sie Binkesmas
setiap bulan untuk
menyampaikan laporan
kegiatan.
sie Binkesmas dengan
kepala Puskesmas setiap
bulan untuk memberikan
laporan dan mendapatkan
tanggapan hasil kegiatan.
Tidak terdapat data (+)

Universitas Kristen Maranatha

 99

Lampiran 5. Contoh Poster Perencanaan Kehamilan dalam Program ANC.17

Universitas Kristen Maranatha

 100

Universitas Kristen Maranatha

 101

Lampiran 6. Contoh Leaflet Hal-hal yang Harus Diketahui

Ibu Hamil dalam
Program ANC.17

Universitas Kristen Maranatha

 102

Universitas Kristen Maranatha