Lampiran 2

INFORMED CONSENT INFORMAN < 18 TAHUN

PERNYATAAN PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Telah mendapatkan penjelasan secara terinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul
“EFEKTIVITAS PERATURAN DAERAH NO.15 TAHUN 2013 SEBAGAI UPAYA
PENCEGAHAN PERILAKU KONSUMSI MIRAS DI KELURAHAN AWIYO DISTRIK
ABEPURA KOTA JAYAPURA”. Saya berhak memperoleh kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan
ini saya secara sukarela dengan penuh kesadaran dan tanpa keterpaksaan menyatakan
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) menjadi subjek penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 2018

Peneliti, Informan,

Rahel V Kamisorei ( )
NIM. 101814153017

Saksi,

( )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3
INFORMED CONSENT INFORMAN
PERNYATAAN PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Telah mendapatkan penjelasan secara terinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul
“EFEKTIVITAS PERATURAN DAERAH NO.15 TAHUN 2013 SEBAGAI UPAYA
PENCEGAHAN PERILAKU KONSUMSI MIRAS DI KELURAHAN AWIYO DISTRIK
ABEPURA KOTA JAYAPURA”. Saya berhak memperoleh kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan
ini saya secara sukarela dengan penuh kesadaran dan tanpa keterpaksaan menyatakan
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) menjadi subjek penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 2018

Peneliti, Informan,

Rahel V Kamisorei ( )
NIM. 101814153017

Saksi,

( )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 4
INFORMED CONSENT INFORMAN KUNCI
PERNYATAAN PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Telah mendapatkan penjelasan secara terinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul
“EFEKTIVITAS PERATURAN DAERAH NO.15 TAHUN 2013 SEBAGAI UPAYA
PENCEGAHAN PERILAKU KONSUMSI MIRAS DI KELURAHAN AWIYO DISTRIK
ABEPURA KOTA JAYAPURA”. Saya berhak memperoleh kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan
ini saya secara sukarela dengan penuh kesadaran dan tanpa keterpaksaan menyatakan
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) menjadi subjek penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Jayapura, 2018

Peneliti, Informan,

Rahel V Kamisorei ( )
NIM. 101814153017

Saksi,

( )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu