Lampiran I Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Bekasi

Nomor : 970/033-DPMD/2022
Tanggal : 06 Januari 2022
Perihal : Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2022
Lampiran II Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Bekasi
Nomor : 970/033-DPMD/2022
Tanggal : 06 Januari 2022
Perihal : Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2022

LEMBAR VERIFIKASI BANTUAN KEUANGAN DESA TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA DESA : Catatan Kelengkapan

KECAMATAN :
No Kelengkapan Dokumen Pengajuan Ada Keterangan
1. Cover Sesuai Dengan Judul
2. Lembar Permohonan
3. Fotocopy APBDes Tahun 2022
4. Fotocopy APBDes 1a dan 1b Tahun 2022
5. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak dari Kepala Desa
bermaterai
6. RAB manual dan siskeudes peruntukkan banprov
7. Foto 0% infrastruktur
8. Sketsa infrastruktur
9. Fotocopy KTP Kepala Desa
10. Fotocopy Rekening koran (Mutasi Rekening)
11 Rekap Kegiatan Bantuan Keuangan beserta dengan Lokasi,
Volume dan Anggarannya (Hardcopy dan Softcopy)
12 Rekap Nomor HP Sapa Warga
Catatan:
- Dibuat sebanyak 4 rangkap (1 dijilid, 3 tidak dijilid);
- Stempel terlihat dengan jelas.

VERIFIKATOR
Kepala Seksi Pemerintahan
Kecamatan ………………..

……………………..
Lampiran III Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Bekasi
Nomor : 970/033-DPMD/2022
Tanggal : 06 Januari 2022
Perihal : Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2022

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN KEUANGAN PROVINSI TAHUN ANGGARAN 2021

NAMA DESA : Catatan Kelengkapan

KECAMATAN :
No Kelengkapan Dokumen Pengajuan Ada Keterangan
1. Cover Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Desa
Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
2. Surat pengantar yang memuat Input, Output, Outcome dan Benefit.
3. Rekapitulasi Penggunaan Bantuan Keuangan baik fisik maupun
keuangan yang meliputi:
a. Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa dengan disertai:
1) Bukti Penerimaan Uang;
2) Bukti Pembayaran Pajak sesuai dengan Surat dari Kantor
Wilayah Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat I sebagaimana
terlampir;
3) Narasi kemanfaatan bantuan;
4) Bukti telah updateting Profil Desa.
b. Tambahan Penghasilan Badan Permusyawaratan Desa dengan
disertai:
1) Bukti Penerimaan Uang.
2) Bukti Pembayaran Pajak sesuai dengan Surat dari Kantor
Wilayah Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat I sebagaimana
terlampir.
3) Narasi kemanfaatan bantuan.
c. Biaya Operasional Posyandu dengan disertai:
1) Surat Permohonan BOP Posyandu ke Pemerintah Desa;
2) Bukti Penerimaan uang;
3) Bukti penggunaan BOP Posyandu;
4) Dokumentasi Kegiatan (Photo berwarna).
d. Biaya Operasional Kelompok Kerja Posyandu Desa dengan disertai:
1) Surat Permohonan BOP Posyandu ke Pemerintah Desa;
2) Bukti Penerimaan uang;
3) Bukti penggunaan BOP Posyandu;
4) Dokumentasi Kegiatan (Photo berwarna);
 e. Pembelian Pulsa Internet dengan disertai Bukti Pembelian Pulsa /
Bukti kerjasama antara Pemerintah Desa dengan Counter HP
(Penyedian Pulsa) beserta no HP penerima pulsa internet.
f. Pembangunan Media Luar Ruang (Bill Board) dan Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dengan disertai:
1) Bukti Pembelian Bahan Material;
2) Bukti Pembayaran Pajak;
3) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan
mencantumkan volume pekerjaan.
4) Dokumentasi Kegiatan ((Photo berwarna yang meliputi papan
kegiatan, fisik 0%, 50%, 100%) dan Photo Before serta Photo
After).
4. Penutup

VERIFIKATOR,
Kepala Seksi Pemerintahan
Kecamatan………………..

……………………..
 KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN FISIK BANTUAN KEUANGAN

Nomor : ............................................

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan

Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp.130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
untuk kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama :
Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDes.
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima.
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sesuai dengan peruntukannya.

<kota, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,..........................

Materai 10.000

<nama lengkap>
 LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN FISIK BANTUAN KEUANGAN
DESA ...............................
KEGIATAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Realisasi dari Realisasi Kinerja

Realisasi
No. Nama Kegiatan Pagu Anggaran RKUD Provinsi Sisa (Rp.)
Penggunaan (Rp.) Fisik % Non Fisik %
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
1. Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut ........................, .............................. 20....
2. Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan Kepala Desa..........................
3. Kolom 3 : Diisi dengan nilai pagu anggaran bantuan keuangan
4. Kolom 4 : Diisi dengan realisasi dari RKUD Provinsi Jawa Barat
5. Kolom 5 : Diisi dengan realisasi penggunaan bantuan keuangan
6. Kolom 6 : Diisi dengan sisa dana di rekening Pemerintah Desa
7. Kolom 7 : Diisi dengan persentase realisasi fisik ...............................................
8. Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi non fisik