KOMUNITAS SAHABAT DIFABEL
Sekretariat : Srondol Bumi Indah Blok G/1
Kel. Sumurboto Kec. Banyumanik Semarang
CP : 085865516131 (Ibu Lani), 085727213860 (Ibu Novie), 087878363797 (Ibu Windy)
kolom 1
Aspek
1 2
Normal/sesuai dengan usia
perkembangan
1.   Relasi dengan orang lain Menunjukkan rasa malu ataupun
sikap negativistik yang terbilang
wajar/sesuai dengan usia
perkembangannya.
2.   Imitasi/ meniru Imitasi bunyi, kata, ataupun
gerakan yang sesuai/ wajar untuk
seusianya.
3.   Respon emosi seusia dengan usia
(bagaimana reaksi emosi perkembangan, respon emosi
anak terhadap situasi, wajar.
tepat/tidak)
SKALA PENILAIAN TANDA AUTISME PADA ANAK
(berdasarkan CARS)
kolom 2
*nilai 2 bila sesuai
kriteria. Nilai 1,5 bila
kriteria antara kolom
1 dan 2
nilai
Abnormalitas ringan
Kurang ada kontak mata, rasa
malu yang berlebihan, kurang
responsive terhadap kehadiran
orang lain.
Melakukan imitasi bila
didorong oleh orang lain.
kadang muncul tingkat
reaksi emosi atau jenis
emosi yang tidak tepat.
Reaksi kadang tidak ada
hubungannya dengan obyek
atau situasi sekitar.
kolom 3
*nilai 3 bila sesuai
kriteria. Nilai 2,5 bila
kriteria antara kolom
2 dan 3
3 4
nilai
Abnormalitas sedang
lebih suka menyendiri,
kontak yang minim.
Terkadang melakukan
imitasi.
Jelas adanya jenis respon
emosi atau tingkat emosi
yang tidak tepat. reaksi yang
kurang atau berlebihan dan
tidak berhubungan dengan
situasi, mis: seringai,
senyum, tawa, mewek,
kadang tanpa alasan.
kolom 4
*nilai 4 bila sesuai
kriteria. Nilai 3,5 bila
kriteria antara kolom
3 dan 4
nilai nilai
Abnormalitas berat
Tidak merespon orang lain.
Jarang melakukan imitasi.
Kalaupun melakukan imitasi
hanya berupa imitasi verbal/
motorik.
Respon jarang sesuai situasi,
susah merubah mood nya,
atau sebaliknya, emosi
secara cepat berganti-ganti.
4.   penggunaan anggota badan Sesuai dengan usianya Agak kurang terkoordinasi, Adanya postur tubuh atau kriteria pada kolom 3 terjadi
(berkaitan dengan koordinasi ceroboh, terlihat melakukan jari yang ganjil/khaas, dengan frekuwensi yang
dan ketepatan gerak tubuh, gerakan yang berulang-ulang. berputar, jalan jinjit,rocking. sangat sering dan intens.
misalnya postur, cara Dan tidak bisa dicegah.
berjalan, dll)

5.    pemanfaatan benda di Eksplorasi dan penggunaan benda Kurang berminat pada mainan,
sekitar (minat terhadap yang sesuai dengan usianya kurang mampu
benda dan bagaimana memainkannya secara tepat
menggunakannya) misalnya dihisap-hisap,
dibanting. Suka dengan benda-
benda yang mencicit
(mengeluarkan bunyi cit-cit),
mematikan dan menyalakan
lampu.
Sangat kurang berminat
terhadap mainan, sangat
tertarik dengan benda-
benda yang berputar
ataupun bagian kecil dari
sebuah benda.
Sama seperti kolom 3,
namun lebih ekstrim. Sampai
sulit untuk dialihkan
perhatiannya.

6.   Adaptasi terhadap Respon terhadap perubahan yang Ada penolakan terhadap Menunjukkan penolakan Menunjukkan respon yang
perubahan, termasuk terbilang wajar untuk anak lingkungan/ aktivitas/ rutinitas terhadap perubahan lebih ekstrem terhadap
perubahan rutinitas dan seusianya namun masih bisa dialihkan lingkungan / aktivitas/ perubahan, seperti tantrum.
aktivitas (misal: jika lingkungan. Terlihat
berangkat sekolah harus stress/frustasi terhadap
melalui rute/jalan yang perubahan.
sama, sebelum tidur harus
melakukan rutinitas yang
sama, dll)
7.    Respon visual (apakah
anak melihat saat
berinteraksi dengan orang
lain/objek)
8.    Respon Auditori
9.   Respon terhadap
perabaan, penciuman dan
rasa
10.   Kecemasan
Anak menggunakan mata
bersama indera lainnya (missal:
pendengaran/
perabaan/penciuman) saat
melakukan eksplorasi
Respon auditori sesuai untuk anak
seusianya
Respon yang wajar
Rasa cemas yang wajar dengan
usia dan situasi yang dihadapi
serta tidak berkepanjangan
Terkadang anak perlu
diingatkan untuk melihat ke
objek yang dituju /dimaksud,
menghindar untuk melakukan
kontak mata, ada yang
tatapannya terlihat kosong,
ada yang lebih suka melihat
kearah lampu, benda
berputar, dll.
Respon yang kurang / tertunda
stimulus auditori/ suara-suara
tertentu. Terlalu peka/malah
terganggu oleh bunyi/ suara
asing.
Respon yang agak kurang
tepat terhadap rasa sakit,
rabaan, dan penciuman.
Kecemasan yang tergolong
ringan
Perlu untuk selalu Secara ekstrem dan
diingatkan untuk konsisten menolak
focus/melihat apa yang melakukan kontak mata
sedang dikerjakan. Senang dengan orang lain.
dengan objek yang berkilau,
sedikit eye contact dengan
orang lain walaupun sudah
dipaksa / diminta, tatapan
mata sering terlihat kosong.
Respon yang tidak konsisten Kepekaan yang ekstrem
terhadap stimulus terhadap suara.
auditori/suara. Perlu untuk
diulang beberapa kali
sebelum akhirnya direspon.
Hipersensitif terhadap
suara-suara tertentu.
Seperti kolom dua namun Seperti kolom dua namun
dengan tingkatan yang lebih lebih ekstrim, bahkan ada
berat. yang sampai tidak bisa
merasakan sakit
Kecemasan yang lebih berat Reaksi yang ekstrim
terhadap situasi yang
mencemaskan.
11.   Komunikasi Verbal Kemampuan komunikasi yang
sesuai dengan usia
perkembangannya.
Secara umum mengalami
keterlambatan perkembangan
kemampuan berbicara namun
sebagian besar pembicaraan
dapat dimengerti
Sebagian dapat dipahami
oleh orang lain namun
sebagian lagi tidak
bermakna/ sulit untk
dipahami orang lain.
Membeo.
Pembicaraan sulit dipahami
oleg orang lain. Bicara tidak
digunakan untuk
komunikasi.

12.   Komunikasi non-verbal
Bentuk komunikasi non verbal
yang sesuai dengan usianya
Secara umum mengalami
keterlambatan dalam
perkembangan komunikasi
non verbal. Komunikasi non
verbal terbilang sederhana
seperti menunjukkan.
Ketiadaan komunikasi non
verbal dapat
menggunakan / berespon
terhadap komunikasi non
verbal.
Bentuk komunikasi non
verbal terlihat aneh dan sulit
dipahami.

13.   Tingkat aktivitas anak
(bagaimana pola aktivitas
anak dalam situasi yang
terstruktur ataupun tidak
terstruktur)
Tingkat / level aktivitas terbilang
normal tidak hiper atau hipo aktif
Anak tidak dapat diam atau
lamban tapi secara umum
dapat dikendalikan
Anak suka aktif dan sulit
untuk dikendalikan,
memiliki tenaga yang besar
untuk beraktifitas atau
mungkin malah hipoaktif,
lamban.
Level aktivitas terbilang tidak
wajar ada yang hiper, sangat
sulit untuk diatur / berespon
terhadap sesuatu, harus
selalu dikendallikan oleh
orang dewasa.

14.   Fungsi Intelektual Fungsi intelektual normal, tidak Fungsi intelektual pada tingkat Fungsi intelektual pada Fungsi intelektual pada
menunjukkan adanya abnormalitas ringan tingkat abnormalitas sedang tahap abnormalitas berat.
keterlambatan

15.   Kesan umum Tidak menunjukkan gejala autisme Autis ringan Autis sedang Autis berat

Total

B Bila tingkah laku anak berada antara poin A dan C 1.5

C Autis ringan – Anak menunjukkan hanya beberapa gejala ringan dari autisme 2
D Bila tingkah laku anak berada antara poin C dan E 2.5
E Autis moderat – Anak menunjukkan sejumlah gejala moderat dari autisme 3
F Bila tingkah laku anak berada antara poin E dan G 3.5
G Autis berat – Anak menunjukkan banyak gejala berat dari autis 4
Penilaian total 30
Tidak autis Skor 15-30
Autis ringan-sedang Skor 30-37
Autis berat Skor 37-60
 KOMUNITAS SAHABAT DIFABEL
Sekretariat : Srondol Bumi Indah Blok G/1
Kel. Sumurboto Kec. Banyumanik Semarang
CP : 085865516131 (Ibu Lani), 085727213860 (Ibu Novie), 087878363797 (Ibu Windy)

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN

Nama Anak :
tgl lahir/ umur :
jenis kelamin :
Nama Orangtua :

jenis pemeriksaan hasil pemeriksaan keterangan

berat badan
tinggi badan
tekanan darah
pemeriksaan kesehatan mulut
Diagnosa Autisme level ........

Saran:

dokter,

(.................................)