POLITEKNIK HASNUR No Form: FM.04.14.

04 rev 04

Stairs to The Future

FORMULIR BEBAS MASALAH

Nama :
NIM :
Program Studi :

NAMA TTD DAN

NO BAGIAN/UNIT KETERANGAN
PEJABAT STEMPEL
Fotocopy KHS semester 1-6, KK, Ijazah SMA/
Bagian Administrasi Akademik
1 Sederajat, Biodata Diri (CV), Pas Photo Ijazah
dan Kemahasiswaan (BAAK)
Beserta File, File Photo Orang Tua

Kompensasi, Hardcopy TA, Soft File-CD (TA,

2 Program Studi
Proposal, PKL, CV serta File Foto Ijazah)

Upt. Penelitian Dan Pengabdian

3 Artikel ilmiah
Kepada Mayarakat
Bagian Administrasi Umum
4 Bebas SPP, Bebas Biaya PKL-TA, Bebas TOEFL
Keuangan Dan Kepegawaian
Bebas Masalah Peminjaman Buku, Bebas Masalah
5 UPT Learning Centre Pinjaman Perpustakaan, Sumbangan Buku, Soft
File PKL dan TA, Hard Copy PKL TA
Bagian Umum dan
6
Perlengkapan
Laboratorium/Workshop *:
7 • Laboratorium Komputer Bebas Peminjaman Alat Lab Atau Workshop
• Laboratorium Dasar
• Workshop Otomotif
8 Dosen Pembimbing Akademik

Keterangan :
1. Syarat wisuda No. 1 - 8 harus dipenuhi sebelum pelaksanaan wisuda (dikumpulkan di BAAK)
2. * coret yang tidak perlu

Barito Kuala, ___________

Mengetahui,
Wakil Direktur I,

Dewi Amelia W, S.Si., M.Pd

 POLITEKNIK HASNUR No Form: FM.04.14.04 rev 04

Stairs to The Future

FORMULIR PERSYARATAN PENGAMBILAN IJAZAH

Nama :
NIM :
Program Studi :

Pengambilan ijazah dapat dilakukan apabila semua persyaratan sudah dipenuhi dan divalidasi oleh
masing-masing unit terkait, meliputi:

Penerima Beasiswa (Unggulan, Parsial, Berdikari) Pengembalian Toga

*coret salah satu

Bagian Administrasi umun keuangan dan Kepegawaian Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

Softcopy Draft TA, PKL Dan Sumbangan Buku Sertifikat TOEFL

UPT. Learning Centre Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

Sertifikat PKKMB TOEFL Preparation Class

Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

Barito Kuala, ___________

Mengetahui,
Wakil Direktur I,

Dewi Amelia W, S.Si., M.Pd