Módulo 2

CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES BÁSICAS

PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE ADOLESCENTES

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Encargado del Módulo: Dra. Verónica Gaete P.
Duración del Módulo: Desde el 7 de Marzo hasta el 3 de Abril

Objetivos del Módulo

Conocer e identificar elementos teóricos y estrategias, actividades y habilidades básicas fundamentales

para la atención clínica integral de adolescentes.

Actividad 1
La consulta y el control de salud del adolescente
Profesora Participante: Dra. Verónica Gaete
Inicio:7 de Marzo - Término: 13 de Marzo
• Describir los objetivos y contenidos de la CONSULTA por
problemas de salud, tanto físicos como psicosociales, durante la
adolescencia.
• Describir los objetivos y contenidos del CONTROL DE SALUD de
el/la adolescente.
• Describir la modalidad de abordaje de la familia dentro de la
Aprendizajes esperados atención clínica integral de adolescentes.
• Reconocer las habilidades necesarias para llevar a cabo la
atención clínica de adolescentes.
• Identificar otros aspectos fundamentales para realizar una
adecuada atención clínica de un(a) adolescente (perfil del
profesional, confidencialidad y otros).

• Consulte los materiales obligatorios en el orden numérico

preestablecido.
• Vea el video “La Consulta Adolescente” guiándose por la pauta
Actividades a realizar de observación.
• La Dra. Gaete los espera en el foro: El control de salud, para
resolver sus dudas y recibir sus comentarios.

Tiempo estimado de
10 horas, aprox.
realización
• Artículo: “Atención clínica del adolescente que consulta por un
problema de salud”
• Presentación “Aspectos Generales de la Atención Clínica de
Adolescentes” en formato PPT
Materiales de consulta • Presentación “La Consulta Adolescente” en formato Flash.
obligatoria • Presentación del Video “La Consulta Adolescente”. Pauta de
observación del video “La Consulta Adolescente” en formato
PDF.
• Texto “El Control de Salud del Adolescente”

2
 • Woods E, Neinstein L. Office Visit, Interview Techniques, and
Recommendations to Parents. En: Neinstein L, Gordon C,
Katzman D, Rosen D, Woods E, eds. Adolescent Health Care. A
Practical Guide. Fifth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2008:32-43.
• Reif C, Warford A. Office Practice of Adolescent Medicine. Prim
Care Clin Office Pract 2006; 33: 269–284.
• Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano
CLAP (OPS/OMS). Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C.
Sistema Informático del Adolescente. Con Historia de Salud
Sexual y Reproductiva. Publicación científica CLAP N° 1454,
2000. (link)
• Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Norma Técnica de
Materiales complementarios Evaluación Nutricional del Niño de 6 a 18 Años. Año 2003.
• National High Blood Pressure Education Program Working Group
on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth
report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood
pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 pt
2) : 555 –576.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/2/S2/555
• Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. 2008. Bright Futures:
Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and
Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics. (link)

El Material Complementario se encuentra en nuestra Biblioteca.

Formativa, mediante una autoevaluación presentada por Paola al final
del módulo 2.
Tipo de Evaluación
Al final del tercer módulo se realizará una prueba global (30%), en la
cual incluiremos preguntas referentes a los contenidos de esta clase.

Actividad 2
Consejería con adolescentes: Generalidades
Profesora Participante: Enf. Mat. M. Isabel González
Inicio: 14 de Marzo - Término: 20 de Marzo
• Conocer e identificar los fundamentos teóricos y principios
básicos de la consejería con adolescentes.
• Reconocer y describir las principales habilidades para realizar
Aprendizajes esperados consejería con adolescentes, con énfasis en las relacionadas con
la comunicación y la escucha activa.
• Conocer las fases de la consejería.

• Lea el texto “Consejería para adolescentes” y las Lecturas

complementarias de la profesora María Isabel González, quién
Actividades a realizar los esperará en el foro: Consejería; para resolver sus dudas y
recibir sus comentarios.

3
 Tiempo estimado de
7 horas, aprox.
realización
Materiales de consulta
“Consejería para Adolescentes“ Enf. Mat. María Isabel González
obligatoria
• Cabrera G. El modelo transteórico del comportamiento en salud.
Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública. Colombia.
2000; 18(2): 129-138.
Materiales complementarios • Treasure J. Motivational interviewing. Advances in Psychiatric
Treatment 2004; 10: 331–337.

El Material Complementario se encuentra en nuestra Biblioteca.

• Formativa, mediante una autoevaluación presentada por Paola
al final del módulo 2.
• Al final del tercer módulo se realizará una prueba global (30%),
Tipo de Evaluación en la cual incluiremos preguntas referentes a los contenidos de
esta clase.

Actividad 3
Principales consideraciones Bioéticas y en la
atención en salud de los y las adolescentes
Profesoras Participantes: Dra. Adela Montero y Enf. Abog. Gina Raineri
Inicio: 21 de Marzo - Término: 27 de Marzo
• Conocer y analizar los principales aspectos éticos y legales en la
atención en salud de los/las adolescentes.
• Conocer las implicancias de la evaluación de la capacidad y
Aprendizajes esperados competencia de los/las adolescentes en la toma de decisiones.
• Reflexionar sobre la importancia de la confidencialidad en la
atención en salud de los/las adolescentes.

• Consulte el material obligatorio según la pauta presentada, las

profesoras Enf. Abog. Gina Raineri y la Dr. Adela Montero
Actividades a realizar esperan sus comentarios y consultas en el foro: consideraciones
bioéticas.

Tiempo estimado de
7 horas, aprox.
realización
• Presentación “Consideraciones Bioéticas en la atención en salud
de los y las adolescentes” Dra. Adela Montero.
• Presentación “Consentimiento informado y capacidad”. Enf.
Materiales de consulta Abog. Gina Raineri.
obligatoria • Presentación “Principales conflictos bioéticos en la atención de
salud los/las adolescentes” Dra. Adela Montero y Enf. Abog. Gina
Raineri en formato PPT
• Presentación “Aspectos legales de la atención de adolescentes”

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 Enf. Abog. Gina Raineri en formato PPT.

• La evaluación de la capacidad de la persona: en la práctica

actual y en el contexto del consentimiento informado. Borquéz,
Raineri, Bravo. Rev. Médica Chile 2004, 132: 1243-1248
• La noción de capacidad de las personas para tomar decisiones,
Materiales complementarios en la práctica médica y legal. Borquéz, Raineri, Horwitz, Huepe.
Rev. Médica Chile, 2007, 135: 1153-1159

El Material Complementario se encuentra en nuestra Biblioteca.

• Formativa, mediante una autoevaluación presentada por Paola al
final del módulo 2.
• Al final del tercer módulo se realizará una prueba global (30%),
Tipo de Evaluación en la cual incluiremos preguntas referentes a los contenidos de
esta clase.

Actividad 4
Servicios de salud para Adolescentes y Jóvenes
Profesora Participante: Dra. Paz Robledo
Inicio: 28 de Marzo - Término: 3 de Abril
• Conocer un Modelo de atención ambulatoria integral de salud
para adolescentes. Para esto se desarrollará el marco conceptual
de determinantes sociales y equidad, y algunas herramientas
Aprendizajes esperados sistematizada por la evidencia que permiten el diseño e
implementación de programas y servicios adecuados.

• Lea los textos "Servicio de salud para adolescentes y jóvenes,

primera parte" y “Servicio de Salud para adolescentes segunda
parte” de la Prof. Paz Robledo.
Actividades a realizar • Revise el material complementario
• Participe en el foro: Servicios de salud

Tiempo estimado de
7 horas, aprox.
realización
Materiales de consulta “Servicios de Salud para Adolescentes y Jóvenes: Primera y segunda
obligatoria parte” Dra. Paz Robledo
• Inequidades en salud: Conceptos, Marco Teórico y Políticas
• Mejorar las condiciones de vida
• Plan de acción 90 días
Materiales complementarios • Política Nacional de Salud de Adolescentes y Jóvenes

El Material Complementario se encuentra en nuestra Biblioteca.

• Formativa, mediante una autoevaluación presentada por Paola al
Tipo de Evaluación
final del módulo 1.

5
 • Al final del tercer módulo se realizará una prueba global (30%),
en la cual incluiremos preguntas referentes a los contenidos de
esta clase.

Actividad 5
Participe en los foros del módulo 2 “Conocimiento y habilidades
básicas para la atención integral de adolescentes”
Inicio: 7 de Marzo- Término: 3 de Abril
Ingrese a los foros de los diversos temas de este módulo y construya su
Actividades a realizar propio aprendizaje mediante la interacción con sus compañeros y
docentes.
• El control de salud, Prof. Dra. Verónica Gaete.
• Consejería, Prof. Enf. Mat. María Isabel González.
• Consideraciones Bioéticas, Prof. Dra. Adela Montero y Prof.
Foros Enf. Mat. Gina Raineri.
• Servicios de Salud, Prof. Dra. Paz Robledo.

Recuerde que el foro es una herramienta de interacción pública, por lo

Consideraciones tanto sus comentarios serán visualizados por sus compañeros, docentes
y MEDICHI.

Actividad 6
Actividad 6: Autoevaluación del módulo 2
“Conocimientos y habilidades básicas para la atención integral de adolescentes"
Inicio: 7 de Marzo - Término: 3 de Abril
Ingrese a la Autoevaluación módulo 2 presentado por Paola y resuelva
Actividades a realizar
las preguntas.
Tiempo estimado de
1 hora, aprox.
realización
Formativa, por lo tanto no lleva nota. La realización este tipo de
Tipo de evaluación
evaluaciones es importante para su aprendizaje.

Actividad 7
Conteste la Encuesta de Evaluación
Término: 3 de Abril
• Al finalizar el Módulo 2 ingrese al icono Encuestas y realice la
Encuesta de Evaluación a los docentes y Equipo Medichi.
Actividades a realizar
• Recuerde que esta actividad es obligatoria (no lleva nota), y es
de gran utilidad para mejorar nuestro servicio.

6
 • La no realización de esta encuesta impedirá la visualización del
Módulo 3, retrasando sus contenidos y su aprendizaje.

Tiempo estimado de
1 hora, aprox.
realización

EL CONTROL DE SALUD DEL ADOLESCENTE

Dra. Verónica Gaete P.

1. INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una de las etapas más dinámicas del desarrollo

humano. Se acompaña de dramáticos cambios físicos, cognitivos,
sociales y emocionales, que generan tanto oportunidades como
desafíos a los jóvenes y sus familias.

Habitualmente se la ha considerado uno de los períodos más

saludables de la vida, sin embargo, en la actualidad cada vez más
adolescentes presentan problemas de salud que pueden tener alto
impacto en su desarrollo y bienestar, y requieren de un
enfrentamiento adecuado por los profesionales de la salud.

7
Los estudios demuestran una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en esta etapa. Los más
comunes son los depresivos, ansiosos, de la conducta y déficits en la atención, cognición y aprendizaje.
El abuso de alcohol y drogas, la conducta suicida y los trastornos de la conducta alimentaria son
también significativos.

A los anteriores se suman las conductas de riesgo, tales como actividad sexual precoz o no protegida,
consumo de sustancias, comportamientos violentos y otras, de importante prevalencia, y que pueden
condicionar en los jóvenes daños físicos, psicológicos y sociales, incluyendo la muerte. La principal
causa de mortalidad de los adolescentes son los accidentes, traumatismos y violencias, existiendo tras
muchos de ellos conductas de riesgo (abuso de alcohol y otras).

Por otra parte, es frecuente que los problemas y conductas que predisponen a las enfermedades
crónicas del adulto se inicien durante la adolescencia (sobrepeso, dislipidemias, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, etc.), con graves implicancias para la salud futura de estos individuos.

Los jóvenes también tienen temas de salud física que requieren de atención. Por ejemplo, el
significativo crecimiento y los cambios hormonales que ocurren en esta etapa hacen necesaria la
pesquisa precoz de patologías como escoliosis y alteraciones del desarrollo puberal.

Ya que muchos de los problemas previos son potencialmente prevenibles, las actividades de promoción
de la salud y prevención de enfermedades resultan claves en este período del desarrollo. Parte de ellas
serán realizadas por otros sectores de la sociedad y en otros ámbitos, como los colegios y la comunidad
(ej.: programas de educación sexual y prevención del consumo de sustancias), sin embargo, es
necesario que los profesionales de la salud se hagan cargo de aquellas que les competen. Así, entre
otras acciones, deben incrementar aquellas de promoción y prevención en su práctica clínica con
adolescentes, en especial las de mayor relevancia para la salud actual y futura de este grupo de la
población.

En el ámbito clínico, podrán realizar estas actividades a través del Control de Salud periódico del
adolescente, el que resulta un imperativo en la actualidad. Éste permitirá evaluar a los jóvenes,
pesquisar precozmente tanto sus riesgos como problemas de salud, apoyarlos y promover en ellos
conductas saludables. Por otra parte, dará la posibilidad de guiar a los padres en los diversos aspectos
necesarios para potenciar el crecimiento y desarrollo saludable
de sus hijos.

En las últimas décadas se publicaron diferentes

recomendaciones relativas al Control de Salud del grupo
adolescente. Las más ampliamente utilizadas fueron las Bright
Futures, las de la Academia Americana de Pediatría y las
Recomendaciones de Servicios Preventivos para Adolescentes de
la Asociación Médica Americana. Si bien poseían más
semejanzas que diferencias entre si, su falta de uniformidad
generaba dificultades en su utilización.

Ello fue solucionado con la publicación por parte de la Academia

Americana de Pediatría de la tercera edición de Bright Futures el año 2008, que aglutinó y actualizó las
recomendaciones previas.

8
El Control de Salud del adolescente que se presenta a continuación se basa fundamentalmente en esta
última edición, con algunas modificaciones destinadas a facilitar su uso.

2. BRIGHT FUTURES: RECOMENDACIONES PARA LA SUPERVISIÓN DE SALUD DE LACTANTES,

NIÑOS Y ADOLESCENTES, TERCERA EDICIÓN (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA, 2008)

Estas recomendaciones están destinadas a mejorar la salud y el bienestar de los niños y adolescentes a
través de intervenciones dirigidas hacia sus necesidades de salud actuales y emergentes.

Bright Futures da directrices acerca del tipo de supervisión de salud necesaria para enfrentar las
“nuevas morbilidades” que afectan a los niños, jóvenes y las familias de hoy. Incluye las intervenciones
preventivas más efectivas que existen en la actualidad.

Cada Control de Salud aborda tanto la salud física como mental de niños y adolescentes, a través de las
siguientes acciones: detección de patologías, prevención de enfermedades (primaria y secundaria) y
promoción de la salud (incluyendo guía anticipatoria).

Identifica diez temas de importancia clave hoy en día. Ellos son, la promoción del apoyo familiar, del
desarrollo, de la salud mental, de un peso saludable, de una nutrición saludable, de la actividad física,
de la salud oral, de un desarrollo sexual y una sexualidad saludables, de la seguridad y prevención de
accidentes y traumatismos, y de las relaciones y recursos comunitarios(as). Dos de éstos reciben un
énfasis especial, debido a la alta prevalencia de problemas relacionados y a que constituyen desafíos
nuevos y significativos para las familias, los profesionales de salud, aquellos encargados de la
planificación en salud y la comunidad: la promoción de un peso saludable y de la salud mental.

Bright Futures utiliza una aproximación que traslada el foco del Control de Salud desde el modelo de
detección de la enfermedad hacia uno de promoción y prevención basado en las fortalezas. Identifica y
potencia las fortalezas de los niños/jóvenes, las familias y la comunidad para alcanzar sus objetivos,
destacando la importancia del establecimiento de una relación de sociedad entre el profesional de salud,
el niño/adolescente, su familia y la comunidad en que viven.

Los resultados positivos a los que desea contribuir -que representan el bienestar físico y emocional del
niño/joven y su óptimo funcionamiento en el hogar, colegio y la comunidad-, incluyen lograr:

• Un peso e Índice de Masa Corporal (IMC) saludables, y una presión arterial, visión y audición
normales.
• Conductas saludables en nutrición, actividad física, seguridad, sexualidad y uso de sustancias.
• Las tareas del desarrollo en cuanto a las relaciones sociales, capacidad (social y académica),
autonomía, empatía y habilidades de afrontamiento.
• Una familia cariñosa y responsable, que es apoyada por una comunidad segura.

Sus recomendaciones se basan tanto en la evidencia científica existente como en la opinión de

expertos.

9
Los distintos componentes de la supervisión de salud que describe pueden llevarse a cabo en los
diversos lugares donde se brinda atención primaria de salud, siempre en equipo y en colaboración con
las familias y comunidades.

3. EL CONTROL DE SALUD DEL ADOLESCENTE

Éste debe realizarse con una periodicidad anual y está compuesto por diversas actividades o
intervenciones que se llevarán a cabo con el joven y su familia. Ellas son: obtención de la historia,
observación de la interacción entre el adolescente y sus padres, supervisión del desarrollo del joven,
realización de un examen físico, indicación o administración de herramientas de screening, actualización
de las iinmunizaciones y provisión de guía anticipatoria. Para optimizar el uso del tiempo, es posible
aplicar cuestionarios a los adolescentes y sus padres en forma previa (ej.: en la sala de espera), que
permitan identificar áreas problema.

No es necesario realizar todas estas actividades en cada Control, sino que pueden ser cubiertas a lo
largo de los Controles de Salud correspondientes a una misma etapa de la adolescencia (temprana,
media y tardía). El profesional de salud debe determinar cuáles tienen mayor importancia en ese
momento y aplicar permanentemente los principios y habilidades fundamentales de la atención de
adolescentes (confidencialidad, privacidad, preguntas de acuerdo al nivel de desarrollo, estimular a los
jóvenes a comunicar sus preocupaciones a los padres, etc.).

1. Prioridades para los Controles de Salud en la Adolescencia

Se deben priorizar las inquietudes y preocupaciones del joven y sus padres, como también los cinco
temas que se detallan a continuación:

• Crecimiento y desarrollo físico (salud física y oral; imagen corporal; alimentación saludable;
actividad física).
• Capacidad social y académica (vinculación con la familia, los pares y la comunidad; relaciones
interpersonales; desempeño académico/laboral).

10
 • Bienestar emocional (afrontamiento; regulación del ánimo y salud mental; sexualidad)
• Reducción del riesgo (tabaco, alcohol y drogas; embarazo; ITS).
• Prevención de violencia y accidentes (uso de cinturón de seguridad y casco; conducción
vehicular; abuso de sustancias y conducir o ser pasajero de un vehículo; acceso a armas de
fuego; violencia interpersonal -riñas, violencia de pareja, acoso-; matonaje).

2. El Control de Salud

La participación del adolescente y sus padres durante el Control de Salud debe experimentar cambios
paralelos a la autonomía progresiva que irá desarrollando el joven a lo largo de este período de la vida.
El adolescente temprano (11 a 14 años) permanecerá la mayor parte del tiempo acompañado por sus
padres, sin embargo, debe destinarse algún espacio para estar a solas con él. En el caso del
adolescente medio (15 a 17 años), gran parte del Control se realizará a solas con el joven, siendo
necesario acoger a los padres en algún momento, y en el del tardío (18 y 19 años), la mayoría de los
Controles serán sólo con él, a menos que autorice la presencia de sus padres.

a. Historia

La anamnesis podrá obtenerse de acuerdo a las preferencias o estilo de atención del profesional.

Se debe determinar si el joven presenta cambios en su estado de salud que justificarían una evaluación
física o emocional adicional. Las siguientes preguntas pueden facilitar este objetivo:

Al adolescente:

• ¿Cómo has estado desde tu último Control? ¿Qué inquietudes, preocupaciones o problemas de
salud has tenido?
• ¿Cómo están yendo las cosas con tu familia, tus amigos, en tu colegio y/o tu trabajo?
• ¿Tienes alguna pregunta o preocupación con la que te pueda ayudar?
• ¿Cuáles son tus planes futuros en cuanto a estudios, trabajo y relaciones? (para adolescentes
tardíos)

Al padre/madre (si lo acompaña, en el caso del adolescente tardío):

• ¿Qué inquietudes tiene en relación al bienestar físico, crecimiento y desarrollo puberal de su

hijo?
• ¿Qué inquietudes o preocupaciones tiene acerca del bienestar emocional, sentimientos, conducta
o aprendizaje de su hijo?
• ¿Qué ha conversado con su hijo respecto a los sentimientos y conductas que están
contribuyendo a su bienestar emocional y estilo de vida saludable?
• ¿Qué ha conversado con su hijo acerca de evitar conductas de riesgo? ¿Tiene su hijo algún
comportamiento que le preocupe?

El profesional deberá realizar además un screening en las diversas áreas correspondientes a los 5
temas prioritarios, con el objeto de detectar problemas y pesquisar conductas y factores de riesgo y
protección.

11
Para otras sugerencias en relación a preguntas destinadas a obtener la historia y abordar la guía
anticipatoria, se remite al lector al capítulo correspondiente de la tercera edición de Bright Futures
mencionada en la segunda referencia.

b. Observación de la Interacción Adolescente-Padres

El profesional puede evaluarla, incluyendo:

• ¿Cuán confortable es, tanto en lo verbal como en lo no verbal?

• ¿Quién pregunta y responde la mayoría de las veces?
• ¿Estimulan los padres el manejo y la toma de decisiones independiente de su hijo respecto de su
salud?
• ¿Expresa el adolescente interés en manejar sus propios asuntos de salud?

Además, puede guiar la interacción con el objetivo de estimular la participación del joven en sus
decisiones de salud. Así por ejemplo, si los padres están respondiendo todo, puede hacerle preguntas
directamente al adolescente tales como ¿qué piensas de lo que han dicho tus padres?

Si existen problemas, debe proporcionarse la ayuda atingente

c. Supervisión del Desarrollo

Consiste en la observación a través del tiempo del logro de las tareas del desarrollo por parte del
adolescente. Dworkin definió la supervisión del desarrollo como “un proceso flexible, continuo, en el
cual profesionales experimentados realizan observaciones hábiles de los niños durante la atención de
salud” (revisar Referencia bibliográfica nº14).

Las tareas del desarrollo de la adolescencia pueden ser evaluadas a través de información obtenida
durante la atención, por observación, preguntando cosas específicas y mediante discusión general.
Resulta necesario determinar si el joven:

• Demuestra competencias físicas, cognitivas, emocionales, sociales y morales.

• Se involucra en conductas que promueven su bienestar y contribuyen a un estilo de vida
saludable.
• Establece una relación afectuosa y de apoyo mutuo con la familia, otros adultos y sus pares.
• Se compromete de manera positiva en la vida de su comunidad.
• Muestra sensación de auto-confianza, optimismo y bienestar.
• Demuestra resiliencia cuando enfrenta situaciones adversas.
• Toma decisiones de manera progresivamente independiente y responsable.

Si el adolescente no está progresando de forma apropiada, se debe proveer ayuda

Actualmente no se dispone de instrumentos de screening del desarrollo que sean integrales y puedan
utilizarse durante los Controles de Salud del adolescente. Sin embargo, hay algunos que pueden ser
útiles para problemas específicos (consumo de alcohol y drogas, etc.)

12
d. Examen Físico

Si bien se carece de evidencia científica que indique que un examen físico completo mejore
dramáticamente los resultados de salud, existe aquella que demuestra la importancia de algunos
elementos claves de este examen a distintas edades. Puede ser beneficioso por varias otras razones:
permite detectar enfermedades asintomáticas, evaluar el crecimiento y desarrollo físico del adolescente,
y provee de una oportunidad para que el profesional eduque al joven acerca de los cambios corporales
normales en esta etapa.

Se recomienda realizar un examen físico completo en todo Control de Salud en la adolescencia, con
especial énfasis en:

• Presión arterial
• Talla, Peso, Talla/Edad
• IMC
• Piel: Inspeccionarla en búsqueda de acné, acantosis nigricans, nevos atípicos, tatuajes,
piercings, y signos de abuso o autoagresiones.
• Columna (adolescencia temprana y media).
• Mamas: Mujer: evaluar grado de desarrollo puberal (adolescencia temprana y media). Hombre:
observar si existe ginecomastia (adolescencia temprana y media)
• Genitales: Mujer: evaluar grado de desarrollo puberal (adolescencia temprana y media) y
observar signos de ITS (ej.: condilomas, vesículas, flujo vaginal). Solicitar o llevar a cabo
examen pélvico si se justifica clínicamente, debido a actividad sexual (ej.: para toma de PAP
dentro de los 3 años posteriores al inicio) y/o problemas específicos (ej.: alteraciones puberales,
trastornos del flujo rojo, dolor abdominal o pélvico). Hombre: evaluar grado de desarrollo
puberal y observar signos de ITS (ej.: condilomas, vesículas). Examinar testículos en búsqueda
de hidrocele, hernias, varicocele o masas.

13
e. Screening

Bright Futures recomienda llevar a cabo un tamizaje de algunas condiciones en cada Control de Salud
del adolescente, mediante exámenes de laboratorio, ciertas pruebas o herramientas. Algunas de estas
acciones serán universales, es decir, deben aplicarse a todos los adolescentes, mientras que otras serán
selectivas, teniendo que realizarse sólo si existen factores de riesgo (Tablas 1 y 2).

Tabla 1.
Screening en los Controles de Salud en la Adolescencia

14
 Tabla 2.
Screening Selectivo: Criterios para la Evaluación de Riesgo

15
16
 f.

Inmunizaciones

Se debe evaluar si el adolescente tiene sus vacunas completas. En caso contrario, se le indicarán
aquellas que dejó de recibir y que aún se justifican.

El campo de las inmunizaciones en la adolescencia ha experimentado un importante desarrollo durante

los últimos años, disponiéndose hoy de valiosas vacunas que no están incluidas en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, y que el médico debe considerar cuando se
justifican y existen los recursos económicos necesarios.

g. Guía Anticipatoria

Brazelton describió el proceso de guía anticipatoria como uno en el cual los profesionales de salud
evalúan los temas emergentes que enfrentan el niño/adolescente y su familia, y dan una consejería que
es consistente con el desarrollo (15).

La guía anticipatoria para el adolescente se presenta en las siguientes tablas:

• Tabla 3
• Tabla 4
• Tabla 5

Puede adaptarse y ampliarse de acuerdo a las necesidades.

17
REFERENCIAS

1. De la Barra F. Epidemiología de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes: Estudios de

prevalencia. Rev. Chilena de Neuro-Psiquiatría 2009; 47(4):303-314.
2. Hagan J, Shaw J, Duncan P, eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants,
children, and adolescents, 3rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics,
2008.
3. Ministerio de Salud de Chile, Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la
Salud y Centros para Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, EEUU. Encuesta Mundial
de Salud Escolar, Chile 2004.
4. Romero M, Díaz F, Rubio P. Mortalidad por suicidio en adolescentes y jóvenes 1983-2003. Rev.
Chilena Pediatría 2006; 77(6):623.
5. Fisher M. Treatment of eating disorders in children, adolescents, and young adults. Pediatr Rev.
2006; 27:5-16.
6. Sexta Encuesta Nacional de Juventud. Principales resultados, 2009. Instituto Nacional de la
Juventud, 2009.
7. Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes. Séptimo Estudio Nacional de Drogas en
Población Escolar de Chile, 2007. Informe de principales resultados, 2008.
8. Organización Panamericana de la Salud – Chile. Ciclo vital. Salud de los adolescentes. Salud de
los adolescentes en Chile y en las Américas. Disponible en:
http://new.paho.org/chi/index.php?option=com_content&task=view&id=175&Itemid=259
[Consultado el 7 de julio de 2010].
9. Pakpreo P, Klein J, Neinstein L Vital statistics and injuries. En: Neinstein L, Gordon C, Katzman
D, Rosen D, Woods E. Adolescent health care. A practical guide. 5th edition. Philadelphia, USA,
Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2008: 81-113.
10. Jenkins R. The epidemiology of adolescent health problems. En: Kliegman R, Behrman R, Jenson
H, Stanton B. Nelson textbook of pediatrics, 18th edition. Philadelphia, USA, Saunders Elsevier,
2007:813-815.
11. Green M, Palfrey J, eds. Bright futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and
adolescents. 2nd edition rev. Arlington, VA, National Center for Education in Maternal and Child
Health, 2002.
18
 12. American Academy of Pediatrics, Committee on practice and ambulatory medicine.
Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 2000;105:645-646.
13. Elster A, Kuznets N, eds. Guidelines for adolescent preventive services (GAPS):
Recommendations and rationale. American Medical Association. Baltimore, MD, Williams &
Wilkins, 1994.
14. Dworkin P. Detection of behavioral, developmental, and psychosocial problems in pediatric
primary care practice. Curr Opin Pediatr 1993;5:531-536.
15. Brazelton T. Symposium on behavioral pediatrics. Anticipatory guidance. Pediatr Clin North Am
1975;22:533-544.

CONSEJERÍA PARA ADOLESCENTES

Enf. Mat. María Isabel González

1.- INTRODUCCIÓN

Durante la adolescencia pueden presentarse conductas de riesgo que hacen vulnerable a este grupo a
problemas de salud específicos como embarazo no deseado, infecciones de transmisión sexual- ITS,
consumo problemático de drogas, consumo excesivo de alcohol, conductas violentas etc. Todas estas
conductas pueden tener un significativo impacto en el presente y futuro de los jóvenes, sus familias y
los sistemas de salud.

En la actualidad se requiere de nuevas formas de aproximación a la promoción y prevención de la salud

de los/las adolescentes, como también para el abordaje de sus problemas una vez que éstos ya han
aparecido. Si se espera lograr que los adolescentes modifiquen alguna conducta, resulta necesario que
los sistemas de salud ofrezcan un ambiente adecuado para que se sientan en confianza para compartir
sus necesidades e inquietudes y cambiar la aproximación directiva tradicional, dando paso a un estilo
de apoyo no directivo, que sea compatible con el aumento progresivo de autonomía de los/las
adolescentes, cautelando la conservación de los valores y contextos sociales y culturales. Cada
adolescente es único/a, tiene su propio marco de valores, creencias y experiencias y está inserto/a en
un contexto social particular. Por ello, para lograr que las intervenciones tengan algún impacto en la
conducta, no basta solo entregar información, sino además ofrecer intervenciones con un enfoque
integral, no directivo, que permitan responder a las necesidades de cada persona conforme a su

19
situación de vida, considerando edad y etapa de desarrollo, ambiente social y geográfico, circunstancias
económicas, cultura, raza, etnia, género, sexo, orientación sexual, valores etc.

La consejería tiene entonces, un rol fundamental como herramienta de intervención, que ayuda a
adolescentes y jóvenes a reflexionar sobre su conducta personal y a tomar decisiones que les permitan
adoptar conductas saludables acorde a sus particularidades.

2. - ¿QUE ES LA CONSEJERÍA?

Al revisar la literatura, es posible encontrar diversas definiciones de la consejería. A continuación se

presentan algunas de ellas:

“La consejería ha sido definida en el modelo occidental como “un proceso interactivo que involucra a un
consejero profesionalmente capacitado y a un cliente, y tiene el propósito de mejorar el nivel de
funcionamiento del cliente” (Faiver, Eisengart y Colonna, 2000). En este aspecto, el consejero y el
cliente trabajan en conjunto como aliados, ayudando el primero a crecer al segundo a cambiar a través
de la fijación de metas, el desarrollo de nuevas maneras de interpretar y manejar situaciones
problemáticas, enseñándole a utilizar recursos internos y externos de una manera más efectiva”(1).

“Un encuentro entre seres humanos, donde el consejero no antepone su deseo, permitiendo al usuario
plantear sus necesidades y resolverlas, dentro de un marco de respeto y calidez en el servicio”. La
consejería no consiste en dar consejos, ni en manipular a la persona para que haga lo que
consideramos tiene que hacer, tampoco debe confundirse con una entrevista en donde únicamente se
proporciona información” (2)

"Es el proceso en el que él consejero informa y orienta al adolescente, madre/padre o encargado del
mismo(a), a tomar decisiones personales relacionadas con la problemática consultada, brindando
información amplia y veraz, desarrollada en base a las necesidades del o la usuaria".

La consejería facilita un aprendizaje integral, mediante la escucha atenta, él dialogo cálido y abierto a la
expresión de necesidades biopsicosociales; lo que es de suma importancia por los cambios
experimentados en este período de edad.

La consejería no consiste en dar consejos a los/as adolescentes usuarios/as que necesitan la ayuda de
un proveedor/a de salud, para aclarar un problema o buscar soluciones al mismo y ofrece un ambiente
de confianza, permitiendo que el o la adolescente tome sus propias decisiones de manera reflexionada”
(3)

“La consejería se define como el proceso a través del cual una persona puede ayudar a otra a aclararse
y tomar decisiones. En el ámbito de la adolescencia, su objetivo es, además, apoyar o facilitar el
proceso hacia la madurez, ayudándolos a comprender que ejercen control sobre su conducta, a
comprenderse mejor a sí mismos, a anticipar las consecuencias de sus acciones y a desarrollar la
capacidad para planificar a más largo plazo” (4).

La consejería se centra en problemas de comportamiento específicos que surgen de la vida cotidiana de

los adolescentes, en desafíos del desarrollo normal de la vida y también puede ayudar a manejar una

20
crisis (Ej. un embarazo no planificado, el término de una relación, etc.), situaciones en las que los
adolescentes necesitan a alguien que los escuche con empatía, les entregue información sobre temas
específicos y los ayude a comprenderse mejor a si mismos con una actitud respetuosa y sin juzgarlos
por sus conductas o preocupaciones.

Puede ayudar a aclarar el concepto de consejería si se destaca lo que ésta no es. Al respecto Charles
Patterson plantea lo siguiente:

• No es el suministro de información, aunque durante el proceso de

ayuda ésta pueda proporcionarse.
• No es dar consejos, sugerencias o recomendaciones.
• No es influir, abierta o sutilmente, sobre las creencias o conductas por
medio de la persuasión, creencias o convicción, por más indirectas o
inocuas que puedan ser.
• No es influir sobre la conducta mediante advertencias, amenazas,
disciplina u otros modos de obligar
• No consiste solamente en realizar entrevistas, sino en la actitud con la
que éstas se llevan a cabo.

Resulta necesario diferenciarla claramente de la psicoterapia ya que no está dirigida a la resolución de

problemas en la esfera de la salud mental. Puede ser realizada por profesionales de la salud que posean
el entrenamiento adecuado en conocimientos y habilidades.

Se recomienda adquirir conocimientos sobre algunas teorías de las ciencia de la conducta como: el
Modelo Transteórico de Cambio (MTTC), también conocido como Modelo de Etapas del Cambio
(Prochaska & DiClemente) y Entrevista Motivacional (Millar & Rollnick, 2002)

Además, los profesionales de la salud que realicen Consejería deben entrenarse para adquirir y/o
mejorar las habilidades de comunicación y escucha efectiva, y la forma más adecuada de integrar los
diferentes modelos teóricos en la práctica diaria con adolescentes.

3.- PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CONSEJERÍA PARA ADOLESCENTES

• Se centra en las necesidades y requerimientos de adolescentes de acuerdo a su etapa de

desarrollo, género, conocimientos, intereses, cultura, valores, etc. El consejero debe conocer a
la/el joven en forma personal e individualizada para desarrollar confianza, afinidad y vínculo.
• Consecuente con el principio de no discriminación, debe brindar asesoría respetando y
aceptando lo que cada adolescente es, y no por lo que hace. El consejero no necesariamente
tiene que estar de acuerdo con los valores, creencias y estilos de vida del usuario, pero debe
recordar que no se trata de imponer su propia concepción al otro, sino de actuar de manera
objetiva haciendo a un lado prejuicios personales que dificulten el proceso de la consejería. A
través del lenguaje y la comunicación no verbal expresar consideración positiva hacia el o la
adolescente.

21
 El consejero no debe juzgar la conducta aun cuando no esté de acuerdo con lo que el
adolescente dice o hace.
• La consejería orienta a los adolescentes y no da direcciones. El consejero debe comprender y
apreciar que el cambio de conducta se facilita cuando el/la joven participa en la solución de sus
problemas, toma sus propias decisiones y define sus opciones.
• El consejero identifica y utiliza las fortalezas, recursos, habilidades y estrategias de manejo que
poseen los adolescentes para enfrentar desafíos y resolver situaciones problemáticas. Debe
también explorar las fortalezas internas, externas y la resiliencia. Reconocer sus metas,
necesidades, recursos internos, apoyo familiar, barreras para el cambio, entre otros y analizar
cómo ha resuelto sus problemas en el pasado. Esta información la utiliza el consejero para
apoyar la construcción un plan de acción junto con el/la adolescente.
• El trabajo del consejero debe centrarse en las razones subjetivas del adolescente para hacer lo
que hace, y se preocupa por descubrir el significado que él o la joven le asigna a cada situación.
Explora el significado que hay detrás de una conducta determinada, formulando preguntas
abiertas que exploren hechos, situaciones y sentimientos.
• Los consejeros prestan atención a la historia particular de cada adolescente o joven. Si bien los
problemas y las oportunidades de cambio pueden ser similares de un/a adolescente a otro/a,
considera las características y los valores individuales de quien ha solicitado la consejería.
• Los consejeros deben apoyar a los y las adolescentes para que se fijen metas específicas y
realistas. El consejero trabaja metas alcanzables, que tienen una duración limitada y utiliza
intervenciones breves que motivan el cambio.
• Los consejeros deben valorar a cada adolescente y joven desde la perspectiva del desarrollo,
considerando la adolescencia y juventud como etapas normales del desarrollo, con sus
problemas, oportunidades y posibilidades específicas.

4. - ELEMENTOS IMPORTANTES CONSEJERÍA

• La etapa de adolescencia involucra una serie de cambios, que permiten evolucionar desde una
vida controlada desde el exterior, propia de la niñez, a una internamente controlada, propia de
la adultez. La tarea del consejero es facilitar este proceso.
• La relación entre el o la adolescente o joven y el consejero es muy importante y se debe basar
en el respeto al otro como persona.
• El consejero debe estar convencido que se puede ayudar al adolescente o joven a ayudarse a sí
mismo. Ayudarle a comprender que puede ejercer suficiente control sobre su destino, puede
tomar sus propias decisiones, puede actuar en base a ellas y puede evaluar las consecuencias de
sus acciones o conductas.
• Se le debe ayudar a explorar los sentimientos que hay tras su conducta, aclarándole que los
sentimientos son involuntarios, no se eligen, no se es responsable de ellos, no se debe sentir
culpa por lo que se siente y debe permitirse sentir lo que se siente.
• Ayudar a diferenciar los sentimientos de la conducta. La conducta sí es voluntaria, se elige, el
individuo es responsable de ella, puede juzgarla y también los otros.
• Ayudarlo a que decida realizar pequeños cambios en su conducta, ya que por ser ésta
voluntaria, está bajo su control. Los cambios de conducta producto de sus propias decisiones
lo/la gratificarán y deben ser reforzados.
• Aceptarlo como individuo aunque su conducta se considere inapropiada. Si hace algo que se
considera incorrecto, ello no lo convierte automáticamente en “malo”.

22
 • El consejero debe lograr que el o la adolescente o joven, se sienta en libertad de hablar sin
inhibiciones acerca de sí mismo.
• Se debe facilitar que experimente éxito: generará confianza en sí mismo. La satisfacción de
sentirse más seguro de sí, es más efectiva para persistir en un cambio de conducta, que la
crítica o el castigo.
• Los cambios deben ser reforzados por el consejero, de manera que el adolescente sea capaz de
reconocerlos ya que refuerzo interno es más duradero que el externo.
• Se le debe ayudar a que experimente gratificaciones internas, lo motivarán a ayudarse a si
mismo y lo alentarán a intentar mayores cambios y esperar más tiempo para obtener la
recompensa.
• El control de la propia conducta, la comprensión de sí mismo y la capacidad para planificar a
largo plazo son características de la madurez, cuya búsqueda es el principal objetivo de la
consejería en adolescentes.

5. - ALGUNAS HABILIDADES DE CONSEJERÍA

5.1 Habilidades de comunicación: expresión y escucha eficaz

Las habilidades de expresión son las que permiten entregar con claridad y sencillez la información y las
directrices a seguir. Los profesionales de la salud poseen ya estas habilidades básicas y solo se hace
énfasis en la importancia de utilizar un lenguaje simple que el adolescente comprenda.

Las habilidades de escucha eficaz son necesarias para la consejería y por lo general requieren de
entrenamiento y práctica. La escucha eficaz no es pasiva, existen diversas formas de ayudar a los
adolescentes a que hablen con el fin de explorar no solo los hechos, sino también los sentimientos y las
circunstancias relacionadas con ellos. Escuchar en forma activa le muestra al adolescente que el
consejero está interesado en lo que dice, que lo respeta, le presta atención y es capaz de
comprenderlo. La escucha activa no es intrusiva, no le quita al adolescente el control de los problemas
y no le cambia el tema que él está planteando.

Las habilidades que emplea el consejero abarcan desde las menos intrusivas como son el lenguaje no
verbal, hasta las más intrusivas como la formulación de preguntas. Todas ellas están en toda
conversación, pero generalmente no se perciben conscientemente. A continuación se describen
brevemente:

5.1.1 Contacto visual

Es fundamental para una adecuada comunicación. Los profesionales que realizan consejería deben
evitar los registros clínicos durante las sesiones, el hacerlo obstaculiza una adecuada comunicación.

Es importante considerar también que un adolescente temeroso, avergonzado o enojado puede evitar el
contacto visual, si eso ocurre, el consejero debe mantener una mirada agradable como una forma de
demostrarle interés, sin olvidar que existe una gran cantidad de formas de mirar al otro y que también
estamos comunicando a través de ella.

23
5.1.2 Lenguaje no verbal o lenguaje corporal

A través del cuerpo se ejercen importantes formas de comunicación y el lenguaje no verbal da señales
de cómo se siente el adolescente y el consejero, e incluye la mirada, los gestos y expresiones de la
cara, los movimientos y postura del cuerpo, el tono y las oscilaciones de la voz y la velocidad y fluidez
de la conversación.

Otros aspectos a considerar en el lenguaje corporal son:

• La distancia entre las personas, la que debe ser cómoda para no invadir al otro.
• La sincronía en los movimientos, cuando la relación entre las personas es buena, si una de ellas
se inclina, la otra también se inclinará en la misma dirección, hacerlo hacia el lado opuesto
indica rechazo.
• Las variaciones en el tono de la voz, la elevación del volumen o el tono se asocia con enojo,
hablar más rápido con ansiedad, hablar en voz más baja y a menor velocidad con tristeza. Es
importante también que el consejero evite la monotonía utilizando variaciones en la voz.

5.1.3 Señales de aliento

Son señales casi no verbales para alentar al adolescente a que hable o continúe haciéndolo. Incluyen
inclinaciones de la cabeza, y sonidos como “mmm” o palabras como “si”, “ah”, “así veo” “sigue” etc.
Estas pequeñas señales le muestran al otro que se le está escuchando con interés.

5.1.4 Reflejos

Consisten en reproducir lo que el otro ha dicho con palabras algo distintas. Son útiles por diversos
motivos:

• Demuestran al adolescente, que se le ha estado escuchando,

• Obligan al consejero a escuchar con atención,
• Permiten corregir al consejero si ha comprendido algo mal
• Alientan al adolescente a que continúe hablando
• Dejan la elección del tema al adolescente.

Existen reflejos de hechos y de sentimientos:

Reflejo de hecho: Reproducen el contenido objetivo del hecho

Ejemplo:

- Adolescente: ayer, en el colegio me dieron muchas tareas.

- Consejero: Así que ayer te dieron más tareas.

Reflejos de sentimientos: Reproducen el contenido emocional de lo expresado por el adolescente.

24
Ejemplo:

- Adolescente: al principio me dio flojera, pero después de hacerlas se pasó.

- Consejero: entonces se te pasó la flojera al terminarlas.

Es muy importante no interpretar lo que el adolescente refiere, para lograrlo resulta necesario escuchar
con mucha atención y si en algún momento el consejero no comprende algún término del lenguaje
juvenil puede preguntar abiertamente… ¿Qué quieres decir con… ?, o ¿A qué te refieres con…?

5.1.5 Resumen

El resumen es similar al reflejo, pero abarca reflejos de hechos y sentimientos y los puntos importantes,
especialmente en los que el adolescente hizo énfasis. Se evita en él la repetición y es más breve que lo
expresado por el cliente. Es útil por las mismas razones que los reflejos y también para pasar de un
tema a otro, permite también que el adolescente corrija al consejero y ayudan también a cerrar las
sesiones.

5.1.6 Seguimiento verbal

El seguimiento verbal consiste en realizar preguntas en relación al tema planteado por el adolescente.
Es una habilidad útil porque permite que el cliente proponga los temas, lo que lo ayuda a la
autoexploración y a la comprensión de si mismo. En la práctica es una habilidad que requiere de
entrenamiento y ejercitación.

5.1.7 Formulación de Preguntas

Las preguntas son la forma más común de escucha activa y son más directas que las otras habilidades
de escucha. En consejería es frecuente encontrar el término “el arte de hacer preguntas”, lo que refleja
la importancia que las preguntas tienen en el proceso del cambio. Una pregunta adecuada puede
facilitar la reflexión y el cambio, una pregunta inadecuada puede generar resistencias y obstaculizar el
proceso de cambio. Resulta entonces también muy necesario entrenarse en ellas.

Existen preguntas abiertas y preguntas cerradas y la diferencia entre ellas es el grado de libertad que la
persona que responde tiene para elegir la respuesta.

Las preguntas abiertas permiten una amplia variedad de respuestas y permiten que el adolescente
ejerza algún control sobre el rumbo de la conversación. Son una señal para que se sienta libre de elegir
el tema del cual se conversará y deben ajustarse al seguimiento verbal. Comienzan con palabras como
¿Qué?, ¿Cómo?, ¿quieres contarme?, ¿Podrías?

Las preguntas cerradas generalmente exigen una respuesta que deberá elegirse entre un número
reducido de posibilidades y generalmente consiste en una sola palabra, a la que sigue el silencio del
cliente en espera de la próxima pregunta. Contribuyen a crear un clima autoritario en donde la dirección
de la conversación queda en manos de quien hace las preguntas y no en quien responde.

Las preguntas que comienzan con un “por que” pertenecen a una categoría especial, aparentan ser
abiertas pero pueden convertirse en una pregunta cerrada si el adolescente responde “porque si”, o

25
“porque no”. Por otra parte resultan a menudo difíciles de responder ya que a veces se realizan o se
interpretan de manera acusatoria. Se recomienda cambiarla por “¿qué te pasó que....?

Algunos ejemplos de preguntas:

Preguntarse por la naturaleza de la tarea o situación

• ¿Qué ocurrió?
• ¿Qué hiciste tú?
• ¿Qué hizo el otro?
• ¿Cuál es la situación que tienes que…?
• ¿Quiénes estaban o estarán cuando…?
• ¿Cuándo?
• ¿Dónde?, etc.

Preguntarse por las consecuencias de la propia conducta

• ¿Qué pasó cuando tú…?

• ¿Qué pasaría si…?
• Imagínate que haces o dices…. qué pasaría, qué podría ocurrir?, ¿y si no lo haces?
• ¿Y si hubieras hecho o dicho….?
• ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de una alternativa elegida para solucionar un
conflicto?

Preguntas orientadas a identificar los objetivos

• ¿Qué quieres?
• ¿Qué te gustaría?
• ¿Para qué?
• ¿Qué te interesa?
• ¿Qué te interesa de modo inmediato?
• ¿Qué te interesa a mediano plazo?

Preguntas orientadas a identificar discrepancias

• Bien, tú quieres……¿haciendo o diciendo ….. lo lograrás?

Preguntas para generar consciencia de consecuencias

• ¿Qué es lo que más te preocupa?

• ¿Qué crees que te podría suceder si continuas con tu conducta?
• ¿Qué es lo que más te asusta si no cambias?

Preguntas orientadas a identificar discrepancias

• Qué es lo que tú crees que tendrías que cambiar?

• ¿Qué podrías hacer… qué opciones tienes?
• Parece que las cosas no pueden seguir como hasta ahora. ¿qué es lo que piensas hacer?
26
 • ¿Cómo te gustaría que fuesen las cosas a partir de ahora, de una forma ideal?.

5.2. Habilidades básicas de entrevista

Pedir aclaraciones; retroalimentar de manera significativa y específica; observar y estar atento a la

comunicación verbal y no verbal; establecer un ambiente de comodidad y compenetración; no juzgar;
demostrar respeto utilizando lenguaje de aceptación y no de crítica; explorar, validar y responder a los
sentimientos; reconocer dificultades y conflictos, dudas y temores; validar experiencias; demostrar
calidez; respetar la historia del joven; mantener y proteger la confidencialidad; utilizar lenguaje que sea
fácil de comprender; dar pie para obtener mayor información; mantener una disposición positiva;
escuchar atentamente; demostrar respeto; estar cómodo con la variedad de sentimientos y temas de
los adolescentes; concentrarse en las necesidades y deseos del cliente; estar relajado y cómodo al
formular determinadas preguntas.

5.3 Habilidades de evaluación

Analizar la situación; conceptualizar porqué está pasando y comprender las circunstancias; formular
preguntas clave para obtener información sobre riesgos, preocupaciones, problemas, fortalezas internas
y externas y mecanismos para manejar los problemas; mantener un criterio amplio al escuchar los
problemas; evitar conclusiones apresuradas; estar abierto e interesado a las conductas y pensamientos
del joven; pensar en varias posibilidades para el cambio (fuera de las soluciones tradicionales); ser
flexible al pensar en la situación/problema del cliente y no depender de una sola orientación teórica;
evitar diagnosticar y tomar como patológicos temas del desarrollo juvenil normal. Compartir la
evaluación con el joven y ver si tiene sentido para él.

5.4 Habilidades de intervención e implementación

Desarrollar una relación de confianza y respeto con los adolescentes para facilitar el cambio;
proporcionar apoyo y estímulo; desarrollar en conjunto estrategias y sugerencias prácticas; dar
oportunidades para que el joven sueñe y planifique su futuro; utilizar habilidades para la solución de
problemas de manera de dar oportunidades para que los jóvenes tomen sus propias decisiones
(enfatizando la auto-determinación, autonomía y elección); solicitar retroalimentación y hacer
seguimiento.

5.5 Observar los códigos de ética profesional:

Tener conocimiento, práctica y respeto de los principios éticos y derechos de los adolescentes; discutir
el caso con otros miembros del equipo profesional en caso de enfrentar dilemas éticos.

5.6 Conocimiento, conciencia personal y autoevaluación:

Desarrollar un conocimiento personal profundo de las limitaciones propias, reconocer prejuicios,

creencias religiosas y conflictos internos, y reconocer cuándo es necesario referir al adolescente a otro
profesional que pueda trabajar efectivamente con él o ella.

Capacidad para poder cuestionarse críticamente para mejorar sus conocimientos, habilidades, actitudes
y efectividad. Preguntarse, por ejemplo: “¿Cómo me estoy desempeñando? ¿Cómo sé que lo que estoy
haciendo funciona? ¿Cómo puedo mejorarlo? ¿Pedí ayuda cuando la necesité? ¿Pedí retroalimentación

27
de mis supervisores y colegas? ¿Hice que el o la joven participara fijando sus propias metas? ¿Demostré
sensibilidad respecto al género y la orientación sexual del o la joven? ¿Cuáles son mis fortalezas?
¿Cuáles son mis debilidades? ¿Utilicé un lenguaje no sexista? ¿Verifiqué cuáles eran los sentimientos del
o la joven sobre su situación y sus decisiones? ¿Observé su comunicación no verbal?”.

5.7 Otras características de los consejeros

Son auténticos, reales o congruentes (el consejero es él mismo en la relación de consejería).

Tienen empatía y comprenden los sentimientos e inquietudes personales del cliente y se lo comunican.
El consejero está en sintonía con lo que se ha dicho (contenido) y cómo se ha dicho (sentimientos,
comunicación no verbal).

Están muy atentos a respetar y proteger la autonomía y la dirección personal del adolescente. El
consejero está comprometido en la tarea de alimentar la autodeterminación, comprende que su función
es proporcionar un espacio importante para la discusión de temas relacionados con la vida: no para dar
asesoramiento y dirección a la vida de alguien.

Tienen una actitud incondicionalmente positiva hacia el joven (lo aceptan como es). El consejero no
condiciona ni tiene expectativas sobre el cliente. Este clima de aceptación es favorable para facilitar el
cambio.

Poseen habilidades, actitudes y conocimientos en consejería y las teorías de la conducta y del cambio.
Manejan conocimientos relacionados a la problemática o factores y conductas de riesgo de los
adolescentes.

Utilizan un lenguaje simple, dan respuestas que se ajustan a la situación personal del adolescente,
utilizan términos sin tecnicismos, proporcionan información clara y corrigen los mitos o ideas erróneas
de manera sensible.

Usan los silencios en forma adecuada, entendiendo que permiten reflexionar a adolescente.

Son flexibles.

Comportamiento no deseable del consejero

• Ordenar, dirigir
• Amenazar
• Retar
• Dar consejos
• Moralizar, sermonear o decir lo que debería hacer
• Juzgar, criticar o culpabilizar
• Ridiculizar o etiquetar
• Interpretar
• Minimizar los sentimientos o situaciones que para el adolescente son importantes

28
6. – FASES DE LA CONSEJERÍA

6.1 Iniciar una relación de confianza (vínculo)

Crear un ambiente confortable y acogedor, teniendo presente que los primeros momentos de la
consejería marcarán el ambiente que se establecerá después y que un estilo directivo, intrusivo o
enjuiciador puede resultar intimidante para el adolescente. Para que los jóvenes se sientan bienvenidos
y seguros el ambiente debe reflejar esas cualidades. Resulta importante contar con un espacio privado
y sin interrupciones, sin barreras y accesible al joven; preocuparse que también sea atractivo. Evitar las
barreras físicas como por ejemplo los escritorios, rompiendo así las barreras de poder.

Mantenga la confidencialidad a menos que el bienestar del adolescente requiera lo contrario.

Preste atención al adolescente. No tome apuntes, pero si es necesario, que sean los mínimos. Apague
su celular. Que no le interrumpan entrando otras personas al box de atención.

Sea sensible a las necesidades del adolescente. Trátelo con dignidad y respeto.

Mostrar y comunicar aceptación incondicional. Cuando los adolescentes se sienten valorados,

respetados y escuchados, se comunican libre y naturalmente.

Resumiendo, un buen ambiente para realizar consejería: Ubicación privada

• evitar distracciones externas

• evitar barreras físicas
• asegurar confidencialidad
• atractivo y accesible
• profesionales amistosos

6.2 Evaluación o exploración de la situación o problema

El profesional evalúa la historia del o la adolescente y en conjunto definen o aclaran los temas y las
inquietudes, determinando cuando corresponda el curso en que los temas han evolucionado con el
transcurso del tiempo.

Resulta necesario hacer sentir al adolescente que su problema o situación no es única, que a otras
personas podría haberles sucedido lo mismo y que tiene derecho a sentirse como se siente, todas las
personas pueden cometer equivocaciones; esto le permitirá bajar la tensión y facilitará que comunique
la situación que le esta afectando.

Se introduce al tema, intentando corregir mitos y la información incorrecta, evitando entregar

información o tratar otros temas que no corresponden a la situación especifica que el adolescente está
tratando. Resulta necesario hablar en términos simples y precisos, escuchar atentamente cuáles son las
palabras que usa el/la adolescente y considerar los conocimientos previos.

Evaluar lo que sabe y lo que no sabe el adolescente, en relación a la conducta que se está analizando.
Explorar su predisposición y posicionamiento en relación a las herramientas y conductas preventivas,
aspectos tales como si se “siente o no en riesgo” (percepción subjetiva de autocontrol, dominio,
29
autoestima, capacidad de afrontamiento). Evaluar sus expectativas, opiniones, valores, esquemas de
conducta en relación a las prácticas que se quieren modificar o eliminar como también de las que se
quieren promover.

6.3 Orientar y guiar la toma de decisiones

El profesional facilita la comprensión del joven de los temas principales y lo ayuda a aclarar sus
percepciones e ideas acerca de sus inquietudes. Si es necesario entrega información, resuelve dudas,
aclara mitos. Apoya el desarrollo de metas realistas y apropiadas y lo guía a visualizar las diferentes
opciones para la resolución de sus inquietudes o problemas, estableciendo así metas apropiadas con el
fin de mantener o cambiar conductas, acorde a su etapa de desarrollo y particularidades.

6.4 Elaboración de plan de acción

El profesional apoya la elaboración de un plan de acción realista para llevar a cabo las decisiones
tomadas. Debe ayudar al adolescente a anticipar las barreras personales o interpersonales con las que
podría encontrarse al implementarlo y también explorar elementos, recursos, capacidades, destrezas,
que el adolescente tiene para realizar la conducta

6.5 Poner en práctica el plan de acción para el cambio de conducta y monitoreo del progreso

El profesional acompaña al adolescente durante la implementación de las decisiones tomadas.

6.6 Monitoreo del progreso y evaluación

Cuando los adolescentes comienzan a implementar su nueva conducta o a modificarla, todavía

necesitan apoyo y estímulo. Se fortalece la capacidad percibida por el adolescente (autoeficacia) para
llevar a cabo las decisiones tomadas apoyando en caso de que se presenten barreras para el cambio,
ayudándolo a solucionar problemas actuales o los que podrían presentarse. Refuerzo del cambio
ayudándolo a ver sus propias respuestas y la de los otros frente al cambio, los beneficios físicos y
emocionales y otros.

La etapa final del cambio de conducta se conoce como la etapa de mantenimiento, y se caracteriza por
el compromiso con las conductas nuevas o modificadas después de seis meses de cambio persistente.
La mejor intervención en este punto es continuar estimulando y reforzando de manera positiva, con
énfasis en un modo de vida sano como una buena forma de mantener el nuevo comportamiento. Esto
puede lograrse de mejor manera estableciendo consejerías periódicas, y elogiando y alentando al
adolescente cada vez que actúa de acuerdo al comportamiento que se ha propuesto cumplir. El
consejero debe explicar que la recaída es parte normal del proceso de cambio, y que quizá haya casos
donde estará tentado a caer ene comportamientos anteriores. (Prochaska y DiCle¬mente, 1983; Coury-
Doniger y col., 2000). El adolescente debe sentir que el consejero está de su lado y lo apoyará en sus
momentos de éxito, así como también en sus recaídas.

Se recomienda una evaluación continua del las consejerías, es decir, la evaluación debe ser una parte
integral del proceso de intervención, ya que basándose en ella puede ser necesario volver a etapas
anteriores o volver a diseñar e implementar nuevas estrategias que faciliten el cambio.

30
BIBLIOGRAFÍA

1. OPS/OMS. Modelo de consejería orientada a los jóvenes en prevención del VIH y para promoción
de la salud sexual y reproductiva. Una guía para proveedores de primera línea. 2005.
2. Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SID (CENSIDA). México. Manual sobre
Consejería en VIH/SIDA E ITS. 2006.
3. Ministerio de Salud Pública y Asistencia social. El Salvador. 2003. Guía para la consejería en la
atención de Adolescentes.
4. World Health Organization, Adolescent Health Programme, Division of Family Health. Counselling
Skills Training in Adolescent Sexuality and Reproductive Health. A Facilitator's Guide.
5. Miller, W.R. and Rollnick, S. Motivational interviewing: Preparing people for change. (2nd Ed).
New York: The Guilford Press 2002.
6. Ministerio de Salud de Chile. Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad. Santiago de
Chile, 2006.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CAPACIDAD

Abog. Enf. Mat. Gina Raineri Bernain

ORIGEN LEGAL EN CHILE DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN RELACIÓN A LA SALUD DE

LAS PERSONAS

Los Derechos, necesariamente nos llevan a reflexionar en torno a la moral y valores. Ya que en la
formación y evolución del Derecho influyen numerosos factores entre los cuales se encuentra la moral,
la política, la cultura, la economía y la religión. La moral y el derecho tienen por fin el hombre, y su
bienestar, ambas buscan señalar directrices en el actuar del hombre, pero ambas ocupan diferentes
posiciones lógicas, ya que la Moral presenta al sujeto las acciones que él puede elegir cumplir;
contraponiendo unos actos frente a otros del mismo sujeto. El Derecho en cambio contrapone unos
sujetos frente a acciones de otros sujetos, operando siempre con diversos sujetos, presentando normas
a ambos sujetos, así lo que es posible por parte de un sujeto no es impedidle por parte del otro.

31
La amplitud de la esfera de acción de la Moral es más amplia que la del Derecho, ya que le señala al
sujeto los deberes acción hacia sus semejantes y para consigo mismo. La incoercibilidad de la moral es
en razón de su interioridad, ya que esta sólo tiene por sanción la reprobación de la conciencia del
individuo (remordimiento) o de la opinión pública en aquellos casos que se trate de una manifestación
que pueda ser valorada por la conciencia de la mayoría de los individuos.

La norma jurídica se dirige a la acción del individuo que ha sido externalizado, enmarcando la libertad
de este en los límites que no puede trasponer, obligándolo mediante la posibilidad de la coacción a la
observancia de la norma.

Lo que el Derecho prescribe también lo exige la Moral, cuando una norma es contraria a la moral, como
sucedió con la esclavitud, la norma está condenada a desaparecer. El Derecho evoluciona y es dinámico
de acuerdo a la moral de la sociedad. Los preceptos morales de una sociedad tienden a convertirse en
Derecho, cuando “la necesidad humana a que tiende el principio moral se impone a la conciencia común
como signo de de una tutela más eficaz que la de la reprobación”(1), un ejemplo de ello es el derecho
laboral.

El Derecho a la Información, la Libertad de Conciencia, así como la Capacidad de las personas para
tomar decisiones, y el Consentimiento son de larga tradición en nuestra cultura, como lo podemos
constatar en las constituciones y códigos vigentes a lo largo de la historia de Chile, un ejemplo de ello
es el Código Civil Chileno, aprobado el año 1855.

Sin embargo el Consentimiento Informado en materia sanitaria es de más corta data, el Decreto 42 del
año 1986, del Ministerio de Salud, que aprueba el REGLAMENTO ORGÁNICO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD y deroga el DECRETO 281, DE 30 DE JULIO DE 1980, DE SALUD, es una consagración legal del
Consentimiento Informado en el ámbito sanitario, el cual surge como una respuesta a la necesidad de
satisfacer las demandas surgidas en base a la necesidad de los pacientes y sus familiares respecto el
cambio de modelo de la relación profesional entre el equipo médico y paciente, donde se ha pasado de
una relación vertical a una relación horizontal cobrando relevancia los derechos y deberes de los
pacientes. Como respuesta a ello el citado decreto 42 en su artículo 105 señaló que “...Los
profesionales tratantes deberán informar, en lo posible y cuando proceda, a los pacientes, a sus
representantes legales o a los familiares....”.

Esta norma hoy ha sido derogada por el Decreto 40 publicado el 21/04/2005 del Ministerio de Salud o
Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, cuya última modificación data de Octubre de 2006. El
cual recoge lo señalado por aquel precepto en relación a la información, y otros temas relacionado con
esta materia.

Este reglamento señala que conforme a los recursos humanos y materiales de que dispongan según su
nivel de complejidad, se realizaran las funciones multidisciplinarias de asistencia social, psicológicas y
espirituales tendientes a colaborar en su campo de especialidad en las acciones de salud. Debiendo
garantizarse a los enfermos el absoluto respeto a sus creencias y prácticas religiosas.

Asimismo señala que los profesionales de salud deberán informar, en lo posible y cuando proceda a los
pacientes o a quienes corresponda conforme a la ley, sobre le diagnostico, pronostico probable de su
enfermedad, las medidas terapéuticas o médico quirúrgicas, que se les aplicaran y los riesgos de estas
o que su omisión con llevan, con el objetivo de permitir una decisión informada, debiéndose además
informar respecto las acciones preventivas que correspondan al paciente o su grupo familiar.

32
Esta misma norma consagra el derecho de los pacientes o quienes los representen, de la negativa o
rechazo de someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos, debiendo dejarse constancia en un
documento oficial del Servicio.

En virtud de esta normativa resulta imperioso delimitar el concepto de capacidad sanitaria, a fin de
resguardar y asegurar que las prestaciones de salud sean otorgadas por los profesionales acorde a la
normativa vigente.

El concepto de Capacidad, entendido en su sentido natural y obvio (2), es definido por el diccionario de
la Real Academia Española, como “Aptitud, talento, cualidad que dispone a alguien para el buen
ejercicio de algo” (3) precisando que desde el punto de vista del derecho se entiende por capacidad
“Aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación” (4). En este
mismo sentido nos señala que asentimiento o consentimiento, es una “Manifestación de voluntad,
expresa o tácita, por la cual un sujeto se vincula jurídicamente” (5) precisando a continuación que
consentimiento informado también desde el punto de vista del derecho en materia sanitaria consiste en
“El que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes de iniciarse un
tratamiento médico o quirúrgico, tras la información que debe transmitirle el médico de las razones y
riesgos de dicho tratamiento”.(6)

Nuestro Derecho trata de la Capacidad doctrinariamente y en diferentes cuerpos legales u normas

especificas.

El Código Civil, trata en términos generales el concepto de capacidad como la aptitud legal de las
personas para adquirir derechos y obligaciones y poder obrar por sí mismas, diferenciándola del
término competencia que se refiere a la facultad que se tiene en determinados ámbitos, como por
ejemplo la de los jueces para ejercer sus atribuciones en determinada materias o el beneficio que se
concede a ciertos deudores para no ser obligados a pagar más de lo que buenamente puedan.

Respecto el término de competencia, este no se encuentra definido en el Código Civil, sin embargo el
término competencia es de uso médico en relación a la capacidad formal de juzgar.

El Derecho Chileno fundado en la libertad, igualdad y dignidad de las personas, distingue los términos
de:

• Autonomía, que abarca el concepto de capacidad, ya que para ser una persona autónoma se
requiere de capacidad para ejercer libremente su voluntad, la regla general es que todos los
mayores de edad son absolutamente capaces.
En el caso de los menores de edad la Convención de Derechos del Niño en sus artículos 5º y 12º
reconoce la “autonomía progresiva”, consagrando el derecho del niño a expresar su opinión
libremente y a que ella se tome debidamente en cuenta, de acuerdo a su edad y madurez (7).
• Capacidad de goce y capacidad legal o de ejercicio, la primera se refiere a la situación de
ser titular de derechos, donde todos los individuos de la especie humana poseen esta capacidad
independientemente de su edad, sexo, estirpe o condición. La segunda se refiere a la capacidad
legal de poderse obligar por si misma, y sin el ministerio o autorización de otro (8).

La regla general en el Derecho vigente en nuestro país es que en principio todas las personas son
capaces, salvo aquellas que la ley ha declarado expresamente incapaces (9).

33
El Derecho exige que para ejercer la capacidad de ejercicio de manera autónoma y obligarse frente a
terceros, además de ser capaz se deba manifestar el consentimiento respecto un determinado objeto
que no esté prohibido por la ley, y que tenga una causa licita. Ello es el primer requisito al hablar de
Consentimiento Informado en Salud, ser capaz y consentir en una de las acciones de salud consagradas
en nuestro ordenamiento jurídico (10).

El Derecho utiliza un primer criterio objetivo, para determinar la capacidad o incapacidad de los
individuos, basado en la edad cronológica de las personas, distinguiendo entre infante o niño a los
menores de 7 años, impúber al varón que no ha cumplido 14 y a la mujer que no ha cumplido 12 años,
adulto al que ha dejado de ser impúber, y mayor de edad o simplemente mayor el que ha cumplido 18
años; y menor de edad o simplemente menor el que no ha llegado a cumplir los 18 años (11).

A continuación el ordenamiento jurídico nos señala quienes son incapaces de obrar recurriendo a otros
criterios en los cuales considera en algunos casos la edad cronológica, distinguiendo entre incapacidad
de ejercicio absoluta y relativa. Son absolutamente incapaces los dementes, impúberes y los
sordomudos, en este último caso se debe relacionar (12) considerando la ley de Matrimonio Civil
número 19.947 artículo 5, en caso que no pueden darse a entender claramente. Son relativamente
incapaces los menores adultos y los disipadores, por lo que sus actos pueden tener valor en ciertas
circunstancias y bajo ciertos respectos determinados por las leyes, lo que en el ámbito de la bioética en
la toma de decisiones en materia de salud respecto menores adultos se ha conocido como asentimiento,
hoy Autonomía Progresiva del Niño.

La declaración de capacidad o incapacidad de un individuo hecha por el derecho, tiene por objeto
asegurar que las garantías, derechos y obligaciones de las personas sean resguardados y ejercidos en
beneficio de los sujetos y de la sociedad, por ello la incapacidad debe ser entendida como una instancia
de protección del individuo y no como una vulneración de sus derechos o capacidad de goce. En
aquellas situaciones en que se considera incapaz a un individuo, la incapacidad de derecho o de hecho
lo es únicamente en la medida establecida por la ley, así no puede extenderse la incapacidad por
analogía.

La manera de asegurar la protección y el ejercicio de los derechos de quienes se considera incapaces es

a través de la Representación o Decisiones de Sustitución (13).

Frente a esta situación se debe precisar quiénes están llamados a ejercer dicha representación a favor
de otros, el mismo Código Civil lo resuelve (14). Asimismo en el caso de menores de edad, son
representantes legales de este el padre o la madre, el adoptante y su tutor o curador. A los padres toca
de consumo el cuidado personal de la crianza y educación de sus hijos, estos últimos pierden el derecho
de representar a su hijos cuando no actúan en el resguardo del interés superior del menor, caso en el
cual se deben oponer las acciones cautelares y de protección correspondientes ante los tribunales de
justicia, lo que puede llevar incluso a la pérdida del cuidado, crianza y educación de sus hijos. Si los
padres viven separados, corresponde a la madre el cuidado de los hijos, pero si estos cuidados han sido
entregados al padre por un Tribunal competente, la Representación será ejercida por este.

Los menores de edad, en caso de encontrarse emancipados, el Derecho les confiere la capacidad de
obrar independientemente, por lo que son autónomos para tomar decisiones. Se debe tener presente
que la Patria Potestad es el conjunto de derechos y deberes que corresponden al padre o a la madre
sobre los bienes de sus hijos no emancipados (15), en caso que el hijo tenga un peculio profesional se
mirará como mayor de edad para la administración y goce de este (16), a su vez la emancipación es un

34
hecho que pone fin a la patria potestad del padre o de la madre según sea el caso, hecho que es
irrevocable (17).

El Código Civil en virtud de una de sus últimas modificaciones (ley 19.585), en su artículo 222 señala
en relación a los derechos y obligaciones entre los padres y los hijos que: “Los hijos deben respeto y
obediencia a sus padres. La preocupación fundamental de los padres es el interés superior del hijo, para
lo cual procurarán su mayor realización espiritual y material posible, y lo guiarán en el ejercicio de los
derechos esenciales que emanan de la naturaleza humana de modo conforme a la evolución de sus
facultades”. Doctrina que se encuentra en consonancia con la Convención de los Derechos del Niño.

Nuestro ordenamiento, considera capaz al menor de edad que haya cumplido los 14 años, en temas
relacionados con la participación en juntas de vecinos, girar en cuentas de ahorro bancarias,
responsabilidad penal, respecto normas sanitarias que regulan los tatuajes, en delitos de pornografía
infantil la ley introdujo importantes modificaciones al Código Penal y Procesal Penal, distinguiendo entre
menores y mayores de 14 años.

Pero cuando hablamos de la Capacidad Sanitaria no es de forma genérica sino que se entiende como
específica, y específica para una decisión concreta, de ahí la existencia de normas específicas que tratan
de situaciones médicas concretas en relación a determinados actos o procedimientos en relación a las
acciones de salud de prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. Se puede citar
como ejemplo de ello aquellos actos médicos que sean invasivos e irreversibles, en pacientes
considerados vulnerables, por lo que en estos caso el derecho eleva el nivel de exigencias y
formalidades en cuanto a los procedimientos, para la realización de determinados actos médicos en
resguardo de los derechos de estos pacientes (18).

Al hablar de Capacidad Sanitaria, debemos considerar el concepto de paciente según el uso natural en
nuestra sociedad (19), “Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo
atención médica.” O bien “Persona que eso va a ser reconocida médicamente”. (20)

A propósito de la toma de decisiones en el marco de la responsabilidad legal en menores de

edad

Respecto los menores de edad, al momento de evaluar su capacidad para tomar decisiones se debe
tener presente el conjunto de las normas legales vigentes dentro de las cuales se encuentra la
Convención de los Derechos de Niño, la cual es un tratado internacional ratificado por Chile, el cual se
encuentra vigente y que consagra el derecho de los menores a ser escuchado y manifestar libremente
su opinión en todo proceso administrativo o judicial que lo afecte, según se señalo precedentemente.

Al respecto existe reciente jurisprudencia nacional que así lo reconoce y que resumiremos brevemente:

Con fecha 07 de Abril de 2009 el Tribunal de Familia de Valdivia (21), en virtud de una medida de
protección interpuesta por un médico remato-oncólogo, y atendido lo dispuesto en los artículos 68 y
siguientes de la ley 19.968 que Crea los Tribunales de Familia, se pronuncio respecto la opción que
ejerció la madre de un niño de 12 años de edad de negarse a someter a tratamiento a su hijo por las
escasas posibilidades de sobrevida (40%) y los enormes padecimientos que ello significara para él.

El Juez a quo entendió en primera instancia que la precitada ley impone a “...los Jueces de Familia el
deber de adoptar todos los resguardos necesarios para asegurar la debida protección de los niños, niñas

35
y adolescentes” (22) y que “la opción que se plantea es o enfrentar al niño a la muerte inevitable en un
breve lapso, o brindar una posibilidad de sobrevida que puede ser superior a ese período con la
aplicación de los tratamientos que la medicina ofrece” (23), razón por la cual aquel tribunal considero
que se debía privilegiar la alternativa que científicamente ofrece una posibilidad de sobrevida que es
superior al del transcurso letal de la enfermedad, donde la protección de la vida e integridad del niño
está amparada en toda circunstancia. Razón que le llevó a resolver que debía practicarse al menor el
tratamiento que la ciencia médica aconseja para salvaguardar su vida. La madre del menor, recurrió de
apelación contra la sentencia de primera instancia, por considerar que el tratamiento de quimioterapia
ofrecido por el médico tratante ya fue indicado y aplicado con anterioridad en el menor, dejando al niño
con irremediables secuelas físicas y sicológicas, resultando además ineficaz ya que la remisión sólo duró
dieciocho meses. Razón que motivo a la madre a buscar nuevas alternativas de tratamiento, partiendo
por un naturópata, alópata, encontrándose el menor bajo un tratamiento distinto, el cual es reconocido
por el Decreto Nº 42 del Ministerio de Salud, D.O. 14 de Junio de 2005, este hecho fue sometido al
Comité de Ética Hospitalario, el cual se pronuncio sobre el caso, ordenando la integración de la
medicina alternativa y omitiéndose referirse al sometimiento forzado del menor a la quimioterapia.

La madre señaló que la medicina alternativa posee capacidades terapéuticas y evita la paupérrima e
intolerable calidad de vida que significa someterse a una quimioterapia y extirpación testicular, en lo
que puede ser el último tiempo de vida que le queda su hijo.

El tribunal de alzada, considero que evaluar las posibilidades terapéuticas ofrecidas en una sentencia
judicial excede mucho el marco de actuación de los tribunales, ya que quienes ni siquiera tienen la
experticia científica pueden hacerlo con una razonable dosis de seguridad. Por lo que la tarea
fundamental de la Corte, consistía en decidir cuál es el margen constitucional y legal en que el Estado
puede actuar para forzar la práctica de un tratamiento médico, así como los límites que en esta materia
el Estado no puede traspasar. Así las cosas, la Corte dio por supuesto que las terapias distintas a la
quimioterapia y la extirpación, ya sea procedentes de la medicina alternativas como las realizadas por
un médico alópata, pueden únicamente generar algún efecto paliativo, y no causaran los efectos
colaterales nocivos de la quimioterapia. A su vez que es correcto la afirmación del medico tratante que
una nueva quimioterapia, sumada a la extirpación testicular, ofrece una posibilidad de sobrevida de un
40%, entendido como el porcentaje probabilístico de estar vivo al cabo de un período convencional
determinado de tiempo, lo que no garantiza la curación de la enfermedad; a lo anterior se debe agregar
el hecho que estos tratamientos y operación le acarrearan al niño los mismos o mayores trastornos
físicos y síquicos que en la ocasión anterior.

A todo lo anterior agrega el convencimiento que todos los actores en esta causa han actuado y
continuaran haciéndolo con la más completa buena fe.

La Corte en razón de lo anterior, consideró que se debía reflexionar en primer término respecto el
Derecho a la Vida consagrado en el artículo número 19 de la Constitución Política de 1980, puesto que
es numerosa la doctrina y jurisprudencia que considera este derecho como: “el principal de todos los
derechos constitucionalmente garantizados a todas las personas, por constituir la estructura de
plausibilidad sobre la que pueden ejercerse por los particulares y protegerse por el Estado el resto de
los derechos, lo que constituye una afirmación lingüísticamente afinada de la evidencia palmaria de que
respecto de una persona muerta el resto de los derechos constitucionalmente garantizados carece de
todo sentido”. (24).

Lo que resulta razonable en casos en los cuales no se atenta la calidad de vida del paciente, y al mismo
tiempo, garantizan, al menos en un grado estadístico alto, la recuperación de la salud del mismo, los
36
que resultan especialmente justificados cuando se refieren a menores de edad y a la oposición de
tratamientos curativos fundada en razones religiosas de su padres. La razón religiosa, es objeto de una
adhesión libre, informada y voluntaria, la que cuenta con el respeto y proyección estatal, pero ello no
puede determinar la muerte o riesgo de la vida, de quien no ha consentido madura y responsablemente
en esa adhesión religiosa, como ocurre con los niños. En el caso de huelguistas de hambre, que se
encuentran privados de libertad, es deber del Estado cuidar la salud y vida de quienes se encuentran en
esa situación.

Sin embargo en el caso que motiva este fallo, el derecho a la vida no debe entenderse en un sentido
meramente biológico, sino que debe entenderse extendido “al derecho a elegir la vida que cada cual
desea llevar” (25) por lo que el derecho a la vida debe entenderse en el sentido de continuidad
biológica y el derecho a decidir como viviremos la vida física y espiritual, el cuerpo viviente y el cuerpo
vivido. Por ello no estamos frente a un deber de vivir una vida biológica a todo evento si ello significa
una vulneración de la dignidad de la persona. En segundo término se debe reflexionar sobre los deberes
que el Estado debe asumir respecto el Derecho a la vida, y es la misma constitución la que señala que
el Estado, está al servicio de la persona humana, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones
que permitan a todos y cada uno de los integrantes de la comunidad nacional, su mayor realización
espiritual y material posible.

En tercer término se debe reflexionar respecto la forma en que este significado del derecho a la vida
que la constitución garantiza a toda persona afecta en la forma en que ese significado repercute en la
situación concreta del menor que nos preocupa. En el caso concreto que se analiza, la medida de
protección solicitada buscaba que se ubicara a la madre, con el propósito de dar la opción al menor de
tratarse, por lo que el Tribunal de Primera instancia al disponer la práctica imperativa de la
quimioterapia y amputación testicular excedió el marco de atribuciones del Juez de Familia.

En primer lugar porque no se tuvo en cuenta la opinión del menor; ya que si bien la autonomía
individual se reconoce plenamente a los 18 años, la que desde entonces es determinante. El
ordenamiento jurídico reconoce la autonomía progresiva del adolescente, por lo que la opinión del
menor debe ser objeto de consideración judicial, de acuerdo a su edad y capacidad intelectual, así lo
señala el artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del Niño, el artículo 16 de la Ley 19.968 que
crea los Tribunales de Familia, en ambas normas se refieren a niños, niñas y adolescentes (26). En el
caso que analizamos el menor tenía once años de edad, pero ya había vivido antes la experiencia de un
tratamiento de quimioterapia, por lo que su parecer debió ser consultado.

En segundo lugar, porque no se puede interferir la relación medico paciente mediante una decisión
judicial, forzando un tratamiento que resulta de gravedad cuando ofrece bajas probabilidades de
sanación.

La acción coactiva del Estado puede justificarse cuando (sic.) “se trate de enfermedades positivamente
curables, o con porcentajes altos de curación; y que se trate de acciones médicas cuya práctica no
suponga un deterioro físico i psíquico del paciente que afecte su esencial dignidad como persona, o que
afecte de un modo intolerable su calidad de vida” agregando el fallo “Si se dan esas circunstancias
respecto de un menor de edad, y sus padres niegan el tratamiento, esa negativa no parecerá
razonable, y entonces sí cabe el deber de intervención estatal para salvaguardar la vida del niño o niña.

En todos los casos, en cambio, en que no se reúnan esas condiciones, el Estado debe retroceder, y
dejar que sea la familia, con la información suficiente aportada en el contexto de la relación médico-
paciente, la que adopte la decisión que mejor se acomoda a su sistema de creencias, a sus experiencias
37
previas, a sus valores, a su percepción de lo que sea una vida que vale la pena vivirse, a su
entendimiento de lo que sea mejor para su derecho a “hacer la vida” (27).

Finalmente la Corte señala “Que, en este sentido, resulta bastante claro para esta Corte que la situación
de xxx, en que ya existió un tratamiento previo que provocó graves desajustes físicos y psíquicos, y
que fracasó, al recidivar la enfermedad, esta vez con mayor malignidad, al haberse desarrollado un
tumor o cáncer testicular, se enmarca dentro de aquellos casos en que el Estado no puede, ni moral ni
jurídicamente, imponer un tratamiento médico que tiene esos costos y tan poca garantía de efectividad.

En esas circunstancias, son los padres del niño (con él) los que tienen el derecho de decidir la forma en
que transcurrirán los días de vida que le queden, y aunque suene duro escribirlo, la forma en que
morirá.

En esa suprema y última intimidad el Estado no debe inmiscuirse con el uso de la fuerza”. (28) Por lo
que “en cambio, en un caso como este el Estado, a través de sus Tribunales de Familia, sí puede acoger
la protección en los términos solicitados por la médico tratante, es decir, en el sentido de garantizar que
el menor tenga efectivamente la opción de recibir el tratamiento que la ciencia médica recomienda.

Como la madre ya se encuentra ubicable, resta cerciorarse que cuenta con toda la información médica
que le permita tomar la que considere la mejor decisión a favor de los intereses superiores del niño que
tiene biológica y legalmente a su cargo. Adicionalmente, parece a esta Corte que la madre debe tener
claridad acerca de que, pese a su rechazo inicial, puede, vistas las circunstancias, decidir aceptar la
opción ofrecida por el Hospital Base de Valdivia, siempre que médicamente ello sea aún aconsejable; y
que en cualquier caso, dispondrá siempre de terapias paliativas del dolor” (29)

La Corte resolvió en razón de lo señalado precedentemente que: “SE REVOCA la sentencia apelada de
fecha siete de abril de dos mil nueve del Juzgado de Familia de Valdivia, que resolviendo una medida de
protección, dispuso que debe practicarse al niño xxx, el tratamiento que la ciencia médica aconseje
para salvaguardar su vida; y en su lugar se resuelve QUE SE ACOGE la medida de protección solicitada,
en el sentido que:

El Tribunal de Familia de Valdivia adoptará las medidas que juzgue necesarias para verificar que la
madre del menor reciba de parte del Hospital Base de Valdivia toda la información relevante a efectos
de que adopte su decisión, decisión que, previa audiencia del menor, comunicará al mismo Hospital o al
médico tratante, y se cerciorará de que esa decisión sea formalizada de acuerdo con los procedimientos
hospitalarios en uso.

El Tribunal de Familia de Valdivia dispondrá las medidas que juzgue convenientes para que la madre del
menor sepa con claridad, de parte del Hospital Base de Valdivia, cuáles son los tiempos y condiciones
en que puede retractarse de una negativa inicial a recibir el tratamiento propuesto para su hijo; y que
en cualquier caso, podrá acceder siempre a terapias paliativas del dolor. (30)

38
CONSIDERACIONES ÉTICAS A PROPÓSITO DE LA TOMA DE DECISIONES EN EL MARCO DE LA
RESPONSABILIDAD LEGAL EN MENORES DE EDAD EN RELACIÓN A LA AUTONOMÍA
PROGRESIVA DEL ADOLESCENTE

La jurisprudencia señalada precedentemente, en el caso de los menores de 18 años, nos hace

reflexionar respecto los alcances legales y éticos de las decisiones en el marco de la responsabilidad
legal de menores y su autonomía progresiva, ya que el fallo establece criterios para justificar la acción
coactiva del Estado frente a la negativa al tratamiento médico de un menor:

a.- que se trate de una enfermedad o condición positivamente curable, o con porcentajes estadísticos
altos de probabilidad de curación; y

b.- que se trate de acciones médicas cuya práctica no suponga un deterioro físico o psíquico del
paciente que afecte su esencial dignidad como persona, o que afecte de un modo intolerable su calidad
de vida.

El Estado, debe intervenir para salvaguardar la vida del niño o niña, cuando ambas características se
encuentran presentes, de acuerdo a lo sostenido en esta jurisprudencia o fallo.

Lo anterior nos lleva a reflexionar respecto los:

1. Limites de la decisión de los padres, y la falla del modelo actual de toma de decisiones en salud,
que consideren los derechos del adolescente. Se debe reformular el rol de los padres en la toma
de decisiones médicas, que protejan el interés superior del menor respecto de decisiones de
subrogación que no velan por este interés.
2. Los padres tienen el derecho de crianza y educación de sus hijos, así pueden decidir respecto del
lugar que vivirán, que valores les enseñaran, la forma en que figurativa o literalmente será el
modelo de vida del menor. Pero ello no es ilimitado, ya que tienen obligaciones y limitaciones,
los padres son los responsables del bienestar del menor y no dueños de su persona, deben
actuar en el interés superior del menor, el cual se desprende del conjunto de las disposiciones de
la Convención de Derechos del Niño y el artículo 222 del Código Civil, ya citados., en razón de su
dignidad y respeto, lo que en una sociedad pluralista, requiere de acuerdos para construir un
mundo de derechos y obligaciones inspirado en postulados de valores como la dignidad, libertad
y la justicia que respeten las garantías, igualdades y libertades constitucionales, donde la
Convención convierte los intereses de los niños en sujetos de derechos, y limite de orientación
para la actuación de los padres y del Estado.

En el caso de decisiones en salud, la ley les entrega a los padres la toma de decisiones, los padres son
libres de decidir entre las alternativas médicas razonables, presumiendo que se tomaran las que son en
razón del interés superior del menor, presunción que es difícil de revertir, si esta es tomada dentro de
las opciones médicas razonables. En este ámbito los padres son libres para considerar los valores
familiares así como las necesidades individuales del menor. Este derecho tampoco es ilimitado, y se
entiende que los menores no deben ser sometidos a procedimientos innecesarios o que no resulten
positivamente curables, paliativos, o que supongan un deterioro físico, psíquico o que afecte su
dignidad como persona.

Por el contrario, si estos resultan justificados, el Estado debe asegurar que los menores reciban dichas
prestaciones, así sucede con el programa nacional de vacunas o en el caso de esterilización de

39
incapaces que se encuentren justificados moralmente y cumpliendo los procedimientos legales
establecidos para que sean llevados a cabo.

Respecto intervenciones que no tienen indicación médica realizadas en menores, y que se deben a
razones estéticas u otras necesidades de los adultos, moralmente se encuentran problemas de
intervenir médicamente a niños o adolescentes cuando son decisiones fundadas en las necesidades o
preferencias personales de los padres ya que se debe evitar que ello signifique una apropiación
efectuada por los padres del cuerpo del menor , como puede suceder con la cirugía para occidentalizar
los ojos, o el caso de ASHLEY, o Baby Doe.

Los padres son los encargados de la crianza y educación de sus hijos, en el mejor interés de estos, lo
que necesariamente excluye servir los intereses personales de los padres.

En situaciones excepcionales cuando se beneficiara al menor en el largo plazo, estos casos deberán ser
revisados por terceros, ya sean equipos médicos, comité de ética o tribunales cuya misión será
preservar el interés superior del menor.

Los menores tienen intereses personales aunque carezcan de la capacidad o autonomía necesaria para
ejercerla. De allí que los padres deben decidir por sus hijos en razón del interés superior del menor,
debiéndose posponer la toma de decisiones por el menor en aquellas situaciones que no requieran de
una respuesta inmediata, las que serán decididas o resueltas por el menor cuando llegue a la edad
adulta. Así sucede en lo afectivo con la elección de su pareja o en otros ámbitos de su vida con las
decisiones médicas en el caso que resulten controversiales, o sean procedimientos electivos, o que se
refieran a valores sociales o culturales más que acondiciones médicas del menor.

En aquellas decisiones médicas que resulten necesarias y sean de resolución inmediata, es deber de los
padres tomar aquellas decisiones que cuiden el interés de su hijo, criterio que debe primar sin que ello
signifique un desconocimiento del ejercicio de la autonomía progresiva del menor conforme nuestro
ordenamiento jurídico.

En relación a la confidencialidad:

Confidencialidad es la cualidad de confidencial, que a su vez significa lo “Que se hace o se dice en

confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”, entendiendo por confianza según el
mismo diccionario la reserva o intimidad.

El Derecho a la Información, junto al Consentimiento Informado y la Confidencialidad son unos de los

pilares de la relación del equipo de salud, con el paciente y su familia.

Una de las bases del éxito de la relación médico paciente, es la confianza, ya que es necesario entregar
información del ámbito privado de las personas al profesional de la salud, dicha información puede ser
un dato sensible de acuerdo a la ley 19.628.

El paciente debe colaborar entregando esta información al médico tratante, ha objeto de que el
profesional de la salud, pueda obtener toda la información necesaria para un buen diagnóstico,
pronóstico, y tratamiento. Para que luego el paciente o sus representantes consientan en lo propuesto
por los profesionales de la salud.

40
La Convención Internacional de los Derechos del Niño, en su Observación General Nº 4, párrafo 11,
precisa que los trabajadores de salud tienen obligación de asegurar la confidencialidad de la información
médica. Esa información sólo puede divulgarse con consentimiento del o de la adolescente o sujeta a
los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de adultos.

Agregando el Artículo 24 de esta Convención que:

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a
servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se
esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios
sanitarios.

2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las
medidas apropiadas para:

a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez;

b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los
niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud;

c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud

mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y el suministro de alimentos
nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de
contaminación del medio ambiente;

d) Asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres;

e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los
principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene
y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación
pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos;

f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en

materia de planificación de la familia.

3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las
prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños.

4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional con miras a
lograr progresivamente la plena realización del derecho reconocido en el presente artículo. A este
respecto, se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo”.

La UNICEF señala que “Ayudar a la niñez a comprender sus derechos no significa que los progenitores
deben obligarles a tomar decisiones cuyas consecuencias no puede asumir aún debido a su edad”. De
ahí la importancia de la autonomía progresiva del adolescente y como acompañar en este período de la
vida a quienes serán adultos en un futuro cercano, ha objeto que logren el mejor crecimiento y
desarrollo de manera integral. La convención de los Derechos del Niño, son principios en el marco
internacional de los derechos humanos válidos para los adultos y menores de edad.
41
Las NORMAS NACIONALES SOBRE REGULACION DE LA FERTILIDAD MINSAL 2006 las cuales fueron
objeto de un fallo del Tribunal Constitucional, a propósito de la calidad de la atención desde la
perspectiva de los usuarios señala en su punto 3.2.6. Sobre el Derecho a la confidencialidad, que debe
asegurarse a las personas que consultan que no se comunicara a otros, sin su consentimiento, la
información que entregue ni otro detalle de la atención recibida, lo que es especialmente importante
para las y los adolescentes.(32)

Por otro lado el CÓDIGO PENAL señala en relación al secreto que:

Art. 247. El empleado público que, sabiendo por razón de su cargo los secretos de un particular, los
descubriere con perjuicio de éste, incurrirá en las penas de reclusión menor en sus grados mínimo a
medio y multa de seis a diez unidades tributarias mensuales.

Las mismas penas se aplicarán a los que ejerciendo alguna de las profesiones que requieren título,
revelen los secretos que por razón de ella se les hubieren confiado.”

Esta norma es de paliación a los empleados públicos en su primer párrafo, y a todas las profesiones que
requieren título y que en razón de ello se les ha confiado un secreto, en el segundo párrafo.

Y el CÓDIGO PROCESAL PENAL, al tratar de los testigos nos señala en su Artículo 303.- Facultad de
abstenerse de declarar por razones de secreto.

Tampoco estarán obligadas a declarar aquellas personas que, por su estado, profesión o función legal,
como el abogado, médico o confesor, tuvieren el deber de guardar el secreto que se les hubiere
confiado, pero únicamente en lo que se refiriere a dicho secreto.

Las personas comprendidas en el inciso anterior no podrán invocar la facultad allí reconocida cuando se
las relevare del deber de guardar secreto por aquel que lo hubiere confiado.”

El proyecto de ley que regula los Derechos y Deberes de los pacientes boletín 4398-11, que hoy no es
ley en nuestro país, trata el tema de la confidencialidad, sin definirla. Respecto los adolescentes hace
precisiones en cuanto a considerarlos sujetos con derechos específicos en la atención de salud.
Distinguiendo para según se trate de mayores de 14 años, en cuyo caso son sujetos con derecho a la
información, debiendo prestar su consentimiento ante cualquier intervención, y pudiendo bajo ciertas
circunstancias exigir confidencialidad frente a sus padres.

En el caso de los menores de 14 años siempre tendrán derecho a la información, y debe consultarse su
opinión siendo sus padres quienes decidirán por su salud.

En el derecho comparado en materia relacionada al derecho de familia, encontramos excepciones al

deber de confidencialidad:

1. En caso de información no personal que pueda ser útil para finalidades formativas o de
investigación.
2. Cuando aparezcan elementos que puedan suponer una amenaza para la vida o la integridad
física o psíquica de alguna persona, o sean constitutivos de hechos delictivos perseguibles de
oficio, en cuyo caso el mediador está obligado a informar a las autoridades competentes con
sanciones si no lo hace.

42
Si bien nuestro ordenamiento jurídico, no ha resuelto de manera expresa y legal el tema de la
confidencialidad en los menores de edad, en base a los antecedentes señalados en este acápite,
podemos concluir que de la aplicación de estas normas, y en consideración de los principios éticos y el
interés superior de los menores de edad, hoy no es posible concebir la atención de los menores de
edad, sin considerar su condición de sujetos de derecho en cuanto a:

1. La información.
2. A su capacidad para consentir de acuerdo a su edad, grado de desarrollo y madurez hoy
denominado como la “autonomía progresiva del niño y adolescente”
3. la confidencialidad bajo los supuestos que se aceptan para los adultos, sirviendo al interés
público sin comprometer los derechos de la infancia, debiendo estar adaptados a los entornos
comunitarios específicos en los que se encuentra el menor de edad, considerando los derechos y
obligaciones que se deben los padres e hijos.

RESUMEN

Se puede señalar que la doctrina del Consentimiento Informado en nuestro país, ha dejado de ser una
exigencia moral, puesto que el orden jurídico interno la ha regulado y la jurisprudencia así lo ha
sostenido, con el objeto de asegurar que la toma de decisiones sanitarias se realice de manera libre e
informada ya sea por parte de los pacientes o sus representantes legales. Frente a la vulneración de
estas garantías el ordenamiento jurídico entrega acciones legales para obtener la protección de estos
derechos en los Tribunales competentes.

La autonomía progresiva del niño, requiere un cambio en la relación del medico y del equipo de salud
frente a los pacientes o sus representantes, no debiendo ser entendida como una forma de protección
de responsabilidades legales, sino que por el contrario como un enriquecimiento de dicha relación,
dentro de una atención integral y de mejor calidad, que resulte en una mayor satisfacción de las partes
involucradas, protegiendo los derechos y asegurando el cumplimiento de las obligaciones.

Los criterios planteados en este ensayo, nos ayudaran a que las decisiones que son tomadas por padres
o representantes legales, aseguren la satisfacción de necesidades físicas o sicológicas de manera
integral en razón del interés superior del menor.

BIBLIOGRAFÍA

1. CARTA DERECHOS DEL NIÑO, Decreto 830 RR.EE. de fecha 27 de Septiembre de 1990.
2. CÓDIGO CIVIL, REGLAMENTO PARA LA INTERNACIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES
MENTALES Y SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS QUE LA PROPORCIONAN.
Identificación de la Norma: DTO-570
Fecha de Publicación: 14.07.2000
Fecha de Promulgación: 28.08.1998
Organismo: MINISTERIO DE SALUD
3. Resolución 2326 Exenta Minsal promulgada 30/11/2000 y publicada 9/12/2000 Fija directrices
para los Servicios de salud sobre Esterilización Femenina y Masculina

43
4. PROYECTO DE LEY
Ley marco sobre derechos sexuales y reproductivos. (Boletín Nº 2608-11)
5. Ley 19.904 de 3 Octubre de 2003
Modifica el Código Civil, y Ley de Matrimonio Civil, respecto de las causales de incapacidad que
afectan a los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito y a aquellos que de
palabra o por escrito no pudieren expresar su voluntad claramente
6. Constitución Política de 1980.
7. La Ley 20.084 de Responsabilidad Penal Adolescente.
8. Identificación de la Norma: DTO-140
Fecha de Publicación : 21.04.2005
Fecha de Promulgación : 24.09.2004
Organismo : MINISTERIO DE SALUD
Ultima Modificación : DTO-75, SALUD 21.10.2006
REGLAMENTO ORGANICO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
9. Ley Nº 19.968, Crea los Tribunales de Familia
10. The Hasting Center Report
Volume 39, N0. 1. January-February 2009.
Childrens´s Bodies, Parent´s Choices
11. Proyecto de Ley 4398-11 Regula los Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con
las acciones vinculadas a su atención en salud
12. Bórquez Estefo, Gladys et al.
CAPACIDAD DE LOS PACIENTES PARA TOMAR DECISIONES EN SALUD: ACTITUD Y
SIGNIFICADO PARA MÉDICOS Y ABOGADOS.
Acta bioeth., 2008, vol.14, no.2, p.166-175. ISSN 1726-569X
13. Bórquez Estefo, Gladys et al.
“LA NOCIÓN DE LA CAPACIDAD DE LA PERSONA PARA TOMAR DECISIONES, EN LA PRÁCTICA
MÉDICA Y LEGAL”
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14. Bórquez Estefo, Gladys et al.
“LA EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE LA PERSONA: EN LA PRÁCTICA ACTUAL Y EN EL
CONTEXTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO”
Revista Méd. Chile, v.132 (10):1243-1248, oct. 2004.
15. Curso de Derecho Civil, basado en las explicaciones de los profesores de la Universidad de Chile
ARTURO ALESSANDRI RODRIGUEZ y MANUEL SOMARRIVA UNDURRAGA, redactado y puesto al
día por ANTONIO VODANOVIC H. TOMO I,PARTE GENERAL Y LAS PERSONAS, SEGUNDA
EDICION AMPLIADA, EDITORIAL NASCIMIENTO, 1945
16. www.congreso.cl
Violencia contra menores
Selección de leyes y decretos relacionados con la violencia y maltrato contra menores de edad.
Materia N° de la norma Publicación:
o Adecua el Decreto Ley N° 321 sobre libertad condicional, a la regulación vigente del delito
de violación de menores. Ley N° 20.230 10 de diciembre de 2007
o Establece que la prescripción de delitos sexuales contra menores, se computará desde el
día en que estos alcancen la mayoría de edad. Ley N° 20.207 31 de agosto de 2007
o Establece normas sobre procedimiento y sanciones relativos a los actos de violencia
intrafamiliar. Ley N° 20.066 7 de octubre de 2005
o Establece sistema de atención a la niñez y adolescencia a través de la red de
colaboradores del SENAME, y su régimen de subvención. Ley N° 20.032 25 de julio 2005
o Modifica los códigos Penal, de Procedimiento Penal y Procesal Penal en materia de delitos
de pornografía infantil. Ley N° 19.927 14 de enero de 2004
44
 o Introduce modificaciones a la Ley N° 16.618 de menores, en materia de maltrato de
menores. Ley N° 19.324 26 de agosto de 1994
o Modifica el Código de Procedimiento Penal y la Ley de Menores en lo relativo al maltrato
de menores. Ley N° 19.304 29 de abril de 1994
o Perfecciona las normas relativas al delito de secuestro y sustracción de menores. Ley N°
19.241 28 de agosto de 1993
o Declara Día Nacional de Lucha Contra la Explotación Sexual Comercial Infantil. Ministerio
de Justicia. Decreto N° 557 4 de julio 2005
o Reglamento de la Ley de violencia intrafamiliar. Ministerio de Justicia. Decreto N° 1.415 5
de febrero de 1996
o Convención sobre los aspectos civiles del secuestro internacional de niños. Ministerio de
Relaciones Exteriores. Decreto N° 386 17 de junio de 1994
o Crea equipos de trabajo para la erradicación de menores de los recintos carcelarios de
adultos. Ministerio de Justicia. Decreto N° 509 17 de mayo 1994

NORMAS RELACIONADAS

• Facilita la denuncia en caso de atentados sexuales y permite una mejor investigación del delito.
Ley N° 19.874 13 de mayo de 2003.
• Modifica el Código Penal, el Código de Procedimiento Penal y otros cuerpos legales en materia
relativas al delito de violación. Ley N° 19.617 12 de julio de 1999.
• Sanciona a quien facilite la entrada al país a personas para ejercer la prostitución. Ley N° 19.409
7 septiembre 1995.
• El artículo N° 6 fijó el texto refundido de la Ley de menores. Decreto con Fuerza de Ley N° 1 30
de mayo de 2000.
• Protocolo facultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño, relativo a la venta de niños,
la prostitución infantil y la utilización de niños en pornografía, con su corrección en la letra b) del
artículo 7. Ministerio de Relaciones Exteriores. Decreto N° 225 6 de septiembre de 2003.
• Convención sobre los derechos del niño. Ministerio de Relaciones Exteriores. Decreto N° 830 27
de septiembre de 1990.

45
 PRINCIPALES CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN LA
ATENCIÓN EN SALUD DE LOS Y LAS ADOLECENTES

Dra. Adela Montero

1.- INTRODUCCIÓN

La atención en salud de los y las adolescentes, especialmente relacionada con temáticas sensibles,
como por ejemplo aquellos relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva, representa un especial
desafío para los equipos de salud e instituciones, principalmente en el campo de la bioética.

Nuestro principal objetivo es analizar los principales conflictos bioéticos que se pueden presentar en la
práctica clínica con adolescentes. Se analizan los cuatro principios fundamentales, abordando otros
aspectos bioéticos relevantes como son la relación profesional – paciente, la evaluación de la Capacidad
en la toma de decisiones, la Confidencialidad en la atención y la Objeción de Conciencia.

El deber de las instituciones y de los equipos de salud responsables del cuidado en la salud de los/las
adolescentes, es mantener un adecuado equilibrio entre estos principios, respetando el derecho a la
Autonomía y a la Confidencialidad en la atención, enmarcado dentro de límites que sean razonables y
que en ningún caso contribuyan a limitar el acceso a una atención de calidad. Para ello es fundamental
que exista una capacitación y actualización permanente de los profesionales en el campo de la bioética,
para así poder contribuir a analizar y solucionar los conflictos que se presenten de la mejor manera,
manteniendo ante todo el principio de Beneficencia con aquellos/as que solicitan una atención en salud,
la que debe estar enmarcada por el respeto a los derechos y dignidad de las personas.

2.- GENERALIDADES

La Adolescencia ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como el período de la vida
comprendido entre los 10 y 19 años, en el que se producen los procesos de maduración biológica,
psicológica y social de un individuo, alcanzando la edad adulta y culminando con su plena incorporación
a la sociedad (1). Clásicamente se describen 3 etapas fundamentales: adolescencia temprana (10 a 13

46
años), intermedia (14 a 16 años) y tardía (17 a 19 años). El inicio de la adolescencia ha sido
biológicamente identificado con el comienzo de la pubertad, en cambio su finalización es variable,
determinada fundamentalmente por la capacidad de cumplir con algunas tareas determinadas, tales
como la aceptación del propio físico y rol de género que le corresponde socialmente, independencia
emocional de los adultos, establecimiento de relaciones sociales con personas de su edad y de ambos
sexos, desarrollo de conceptos y aptitudes intelectuales que le permitan seleccionar una ocupación,
adquisición de mayor seguridad e independencia económica, obtención de una conducta social y cívica
responsable y elaboración de una escala de valores acorde con el mundo actual (1).

Es importante considerar algunas de las principales características psicológicas e intelectuales de los/las

adolescentes, como la presencia de una autoimagen inestable, impulsividad, fluctuaciones en el estado
de ánimo, espíritu de oposición, sentimientos de soledad, omnipotencia, egocentrismo (1). Estas
características propias en el desarrollo, hace que los adolescentes en concomitancia con otros factores,
puedan ser potencialmente vulnerables para presentar conductas de riesgo, que en sexualidad se
traducen principalmente en el inicio precoz de actividad sexual no protegida, siendo las principales
consecuencias el embarazo no planificado, la interrupción de la gestación en condiciones inseguras,
infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo infección por VIH/SIDA, morbimortalidad materna y
perinatal.

Estas consecuencias se ven acrecentadas en sociedades con situaciones de pobreza, malnutrición, baja
escolaridad, marginalización y falta de acceso a la atención sanitaria (2). Es así como mundialmente se
producen al año más de 14 millones de partos en adolescentes, ocurriendo el 90 % en países no
desarrollados, dando cuenta de un 15 % y 13 % del impacto mundial en la morbilidad y mortalidad
materna respectivamente. Por otra parte, no es menor el hecho de que el 14 % de los abortos
inseguros ocurren en adolescentes. En relación a las ITS, la población entre 15 a 24 años exhiben las
tasas más altas, ocurriendo el 60 % de las infecciones nuevas en este grupo. Con respecto a la
pandemia del SIDA, en el 2005 se estimaba que más de la mitad de los 5 millones de infectados incluía
a adolescentes y jóvenes, siendo la mayoría de ellos de sexo femenino. En el Africa Subsahariana
donde el problema ha llegado a ser crítico debido a las altas tasas sin tendencia a la disminución, el 75
% de los infectados son mujeres (2).

Basados en lo anterior, podemos evidenciar que los/las adolescentes presentan características propias,
muy diferentes a las de un niño o de un adulto, lo que es de vital importancia cuando consideramos
cómo debiera ser una adecuada atención en salud en este grupo de personas. Es así como desde un
punto de vista bioético podemos encontrar que los 4 principios: JUSTICIA, BENEFICENCIA, NO
MALEFICENCIA Y AUTONOMÍA pueden entrar en conflicto, sobretodo en relación a la atención requerida
en Salud Sexual y Reproductiva, alcanzando una gran relevancia el derecho a la Confidencialidad en la
atención, así como la noción de Capacidad y/o Competencia en la toma de decisiones, que incidirán
directamente con su estado de salud.

3.- ANÁLISIS BIOÉTICO

Para el análisis bioético es importante tener presente que un punto importante y frecuente de conflictos
se presenta en la relación médico o profesional de salud y adolescente, relacionado principalmente con
el derecho a la CONFIDENCIALIDAD en la atención y a la evaluación de la CAPACIDAD en la toma de
decisiones. A continuación analizaremos los principios bioéticos, tratando de evidenciar cómo éstos se
interrelacionan con el derecho de los y las adolescentes al respeto de su AUTONOMÍA y a la
47
CONFIDENCIALIDAD en la atención en salud, principalmente en el ámbito de la salud sexual, tratando
de evidenciar los posibles conflictos que se pueden presentar en la dinámica de esta atención.

Como profesionales de la salud que trabajamos con adolescentes, deberíamos plantearnos las
siguientes preguntas:

• ¿Cómo respetamos los derechos de los/las adolescentes respetando su Autonomía y

Confidencialidad en la atención sin llegar a ser maleficientes?
• ¿Cuáles serían las principales perspectivas éticas en relación al derecho a la Confidencialidad en
la atención en salud de los/las adolescentes?
• ¿Cómo evaluamos adecuadamente la Capacidad para tomar decisiones en estos pacientes para
así respetar adecuadamente su Autonomía?

Clásicamente se describen 4 principios básicos: de BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA, AUTONOMÍA Y

JUSTICIA. Diego Gracia ha propuesto una jerarquización de estos principios en dos niveles. Los
principios de No Maleficencia y Justicia estarían dentro del nivel 1 y configurarían la ética de mínimos,
es decir aquellos objetivos y cumplimiento obligados para todos los integrantes de una sociedad. Los
principios de Autonomía y Beneficencia constituirían el nivel 2, representan la ética de máximos, la que
considera la búsqueda individual de la felicidad con proyección de valores de vida subjetivos. La utilidad
de esta diferenciación en niveles radicaría en la solución de problemas cuando se presentan conflictos
entre los diferentes principios, debiendo procurar respetar los principios del nivel 1 por sobre los del
nivel 2 (3).

El principio de BENEFICENCIA es un principio clásico hipocrático y se refiere a “la obligación de hacer el

bien”. En gran parte de la historia de la Medicina el profesional era quién determinaba “lo bueno” para
el paciente, en una concepción del modelo paternalista, donde se imponía el criterio del profesional
basándose en que el afectado no tenía la capacidad de decidir sobre una materia determinada. Se
trataba de decidir por el paciente, tratando de actuar promoviendo lo que a juicio del profesional era lo
mejor para él. Sin embargo, la noción del “bien” es subjetiva y está matizada por los propios valores de
las personas. Así, lo que es bueno para algunos puede que no lo sea para otros (4).

Por otra parte, no es posible validar la imposición a otro u otros de nuestra propia idea del bien o de
cuáles son los valores que los demás debieran poseer, pues esto tiende a vulnerar los derechos
personalísimos. La verdadera dificultad radica en conocer y diferenciar qué es el bien, toda vez que es
muy difícil diferenciar lo bueno de lo no tan bueno, es decir, lo que para uno puede ser la verdad
absoluta, para otros puede que esto no sea tan claro. Es así como hasta hace poco y aún en la
actualidad, en este modelo paternalista de la relación médico paciente, el profesional asume la
atribución de imponer sus propios valores, su propia manera de hacer, aún sin considerar el derecho al
consentimiento por parte de la persona involucrada (5).

También es importante considerar que tradicionalmente los padres tienden a no reconocer en sus hijos
su emergente sexualidad, así como el desarrollo de las capacidades para tomar sus propias decisiones.
Esto se traduce en la mantención de sociedades paternalistas o mejor denominadas “parentalísticas”
que contribuyen a reflejar y perpetuar la renuencia en el reconocimiento de que los adolescentes son
personas con derechos que pueden ejercer elecciones y tomar decisiones responsables en relación a su
propia sexualidad y salud sexual (2).

En contraposición a este modelo, ha surgido el modelo “autonomista” o moderno, donde se reconoce el

principio de Autonomía como algo fundamental en la relación profesional – paciente (6).
48
En el manejo clínico con adolescentes, la corriente paternalista, en la que se pretende transmitir los
propios valores y emitir consejos, no constituye una buena práctica, al contrario tiende a tensionar y
distanciar la relación clínica con el riesgo de que el/la adolescente no vuelva a consultar. Es así como
podemos evidenciar que la Beneficencia se encuentra limitada por el respeto a la Autonomía del
paciente, donde radica el verdadero problema en la atención de menores de edad, en este caso de
los/las adolescentes, debiendo preguntarnos si se debe considerar al adolescente como un individuo
completamente autónomo o con ciertos límites.

El principio de NO MALEFICENCIA, el “primum non nocere” o evitar hacer daño, considera el respeto a
la integridad física y psicológica de la vida humana. Este principio prima sobre el principio de
Beneficencia. Tiene gran relevancia ante el continuo avance de la ciencia y la tecnología pues muchas
técnicas pueden acarrear consecuencias negativas para la persona (5).

El principio de JUSTICIA se refiere fundamentalmente al reparto o distribución equitativa de cargas y

beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos
sanitarios. Aquí podemos ver que este principio también impone límites al principio de AUTONOMÍA
pues pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos
básicos de las otras personas (5).

En relación a este principio y reconociendo que los adolescentes son personas con derecho a la atención
sanitaria y a Servicios de atención de calidad con énfasis en Salud Sexual y Reproductiva, podemos ver
que históricamente en nuestro país se ha dado una condición de inequidad, toda vez que no se dan las
condiciones necesarias y adecuadas, salvo algunas excepciones, pues existen muy pocos Centros,
Servicios o Unidades destinados a este grupo de personas, realizándose la atención directamente en el
nivel primario, bajo un enfoque de Salud Familiar, donde la población a atender está sectorizada y sin
atención diferenciada. Esto hace muy difícil que el/la adolescente concurra a un lugar donde lo más
probable es que se encuentre con personas conocidas y que el solicitar hora y/o ser atendida por el
Ginecólogo/a o el profesional Matrona/ón constituya un estigma en base a su vida sexual.
Recientemente el Ministerio de Salud está dando las primeras directrices orientadas a mejorar la calidad
de esta atención, con unidades de atención especializadas, que dispongan de horarios vespertinos, sin
sectorización y con énfasis en la prevención.

Chile es uno de los países que acatan los principios de la Convención de las Naciones Unidas sobre los
Derechos del Niño (CNUDN), la que en su artículo 1 define niño como "todo ser humano menor de 18
años de edad, salvo que en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de
edad". De esta manera entonces, los y las adolescentes menores de esta edad son titulares de todos los
derechos consagrados por esta Convención (7).

Los Estados Partes reconocen en el artículo 24 “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible
de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”, por lo
que según esto, ningún niño podrá ser privado al derecho de acceder a la atención en salud.
Particularmente en el punto f de este artículo, se comprometen a “desarrollar la atención sanitaria
preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la
familia”. Se comprometen además a “adoptar todas las medidas eficaces y apropiadas para abolir las
prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los menores”. Así también, los
organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), la UNICEF y el Fondo de Población de Naciones Unidas (FNUAP)
recomiendan la formación y organización de Servicios o Centros de Salud amigos de los/las
adolescentes, con énfasis en Salud Sexual y Reproductiva, los que deben cumplir con ciertas
49
características como ser accesibles geográficamente, agradables, integrales, confidenciales, con
capacitación permanente del equipo de trabajo. Deben proporcionar atención integral, estar
debidamente organizados, cubriendo las diferentes áreas de atención en salud, respetando el motivo de
consulta por la que el/la adolescente concurrió como puerta de entrada, ofreciendo alternativas para su
resolución integral con la participación de las otras disciplinas, respetando los principales principios
básicos en la atención como son la promoción de la Autonomía, el respeto a la Confidencialidad, a la
privacidad y el derecho al Consentimiento Informado (8).

En relación al principio de AUTONOMÍA, éste se puede definir como la obligación de respetar los valores
y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente.
Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección. De este
principio deriva el concepto del Consentimiento libre e informado de la ética médica (5) así como
también surge la noción sobre la CONFIDENCIALIDAD en la atención, poniéndonos en la disyuntiva si
una atención en el ámbito de la salud puede ser completamente confidencial o también tiene sus
limitaciones. En relación a esto, en lo que se refiere a la Beneficencia y el principio de Autonomía y su
relación existente con la Confidencialidad, podemos en ciertas circunstancias por tratar de cumplir con
el principio de Beneficencia, como sería el considerar y respetar la Autonomía en un marco de mantener
la Confidencialidad, vulnerar uno de los principios más importantes en la relación médico paciente,
como el de NO MALEFICENCIA, pudiendo llegar a ser Maleficientes en las siguientes situaciones: cuando
aceptamos una determinada decisión de una persona que desde el punto de vista sanitario no es
suficientemente capaz (9) o cuando mantenemos la Confidencialidad en forma absoluta lo que podría
ocasionar daño a la propia persona o a otras.

Hernando P. y cols (3), manifiestan que el principio de Autonomía ha sido uno de los últimos en
incorporarse en el tema sanitario, siendo el que probablemente más conflictos plantea. Existe consenso
en que el respeto a la Autonomía implica la necesaria consideración de la capacidad, la voluntariedad y
la calidad de la información que posee la persona que decide (3). En relación a la toma de decisiones,
según este principio, para que una decisión sea realmente autónoma debe ser tomada en forma
voluntaria y libre, sin coacción de ningún tipo, con una adecuada comprensión de la información,
relacionada con la situación y con la existencia de la CAPACIDAD Y/O COMPETENCIA adecuadas para
decidir, siendo esto en la práctica uno de los puntos más importantes y difíciles de evaluar (10).

Pero entonces, ¿qué entendemos por Capacidad – Competencia?

La respuesta es compleja, pues es posible entender este concepto de varias maneras, pudiendo llevar a
cierto grado de confusión. Por ejemplo, algunos la consideran como sinónimos y la definen como la
aptitud que posee un individuo de entender lo suficiente una situación determinada para poder tomar
una decisión en forma autónoma.

Otros confunden Capacidad con Competencia definiendo esta última como la facultad de poseer las
habilidades técnicas necesarias para ejercer una disciplina determinada. Otros la consideran como la
aptitud necesaria para comprender la situación a la que se enfrentan, los valores que están en juego y
los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles para cada una de estas acciones, para
poder tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con la propia escala de valores de un
individuo (9).

Es así que ser considerado “capaz” implicaría la capacidad de por ejemplo elegir una elección entre
varias opciones, entendiendo los riesgos, beneficios y alternativas cuando se consideran diversas
posibilidades, razonando racional y lógicamente para poder decidir libremente, sin presiones ni coacción
50
(9). Para otros autores, la Capacidad es un requisito fundamental para ejercer la Autonomía, con
grados de exigencia que variarán según la importancia de la decisión a tomar (3).

Ahora bien, la noción de Capacidad en Salud tiene algunas consideraciones que vale la pena destacar.
En este ámbito, la Capacidad se refiere a la aptitud para desempeñar una tarea específica, que en el
caso de los pacientes se refiere a tomar decisiones respecto al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y
cuidado de su enfermedad. Los estándares a exigir deben considerar la gravedad o trascendencia de la
decisión a tomar lo que adquiere gran relevancia en la atención a menores de edad, adolescentes,
ancianos y pacientes que tengan algún problema en su salud mental (10).

Desafortunadamente, en la práctica se confunde la Capacidad en la toma de decisiones en el ámbito

legal y salud y todos conocemos cómo desde un punto de vista legal, uno de los parámetros para
otorgar capacidad es la edad, siendo un ejemplo la nueva ley de imputabilidad en los/las adolescentes,
en que legalmente una persona es imputable a contar de los 16 años.

Por otra parte el nivel de madurez requerido para otorgar el consentimiento acerca de una acción
particular dependerá de la naturaleza y complejidad de ésta (11).

En el ya clásico “Juicio de Gillick” llevado a cabo en Londres en 1985, se logró establecer judicialmente
que un profesional podía proveer de anticoncepción a todo menor de 16 años que lo solicitara sin el
conocimiento o previo consentimiento de los padres. En este caso la Corte estableció las bases en las
que habían circunstancias en las que un menor de edad podía consentir para su propio tratamiento
médico, para lo cual debía poseer la suficiente inteligencia y conocimiento para poder entender
completamente sobre un problema determinado, incluyendo la comprensión de la naturaleza y efectos
de los procedimientos o cursos de acción a seguir. Esto es lo que en la literatura internacional se conoce
como “COMPETENCIA DE GILLICK” (11).

Es importante considerar que la Autonomía y Capacidad en los menores de edad se desarrollarían y

adquirirían principalmente a través de las propias experiencias personales y no dependería de la edad o
etapa física del desarrollo (12).

Esto nos puede explicar por ejemplo cómo aquellos adolescentes que han sido víctimas de deterioro
social, familiar, enfermedades crónicas, etc., puedan ser más maduros frente a una determinada
situación que implique la toma de decisiones comparados con sus pares de una misma edad
cronológica. En relación a la evaluación de la Capacidad considerando el aspecto mental, Alderson P.
(12), describe 4 pilares básicos como: que el paciente conozca y entienda adecuadamente la
información pertinente, que pueda retener o almacenar apropiadamente esta información, que la
elección sea efectuada basada en el razonamiento y procesamiento de la información y que esta
decisión haya sido tomada en forma voluntaria y autónoma. Plantea también un punto importante a
considerar, cómo es la evaluación de las competencias de aquellos profesionales que están evaluando la
capacidad de la persona en relación a obtener un consentimiento (12).

En esta materia los profesionales debemos estar lo suficientemente entrenados como para conocer y
entregar de manera adecuada toda la información relevante, resolver adecuadamente las dudas,
asesorar sin presionar ni coaccionar la toma de decisiones y respetar esta decisión aún cuando se
contraponga a nuestros propios valores y/o creencias.

51
Bórquez G. y cols (10), en un completo estudio sobre la noción de Capacidad y Competencia,
plantearon cómo se concebía y evaluaba por los profesionales la Capacidad de las personas en relación
a la toma de decisiones en la práctica médica y legal en Chile.

Para ello determinaron los siguientes puntos, como ¿cuál era la noción o concepto de Capacidad para
tomar decisiones entre médicos y abogados?, ¿cómo se identificaban los procedimientos utilizados para
evaluar Capacidad? y ¿cuáles eran las principales diferencias para evaluar la Capacidad en los grupos
de menores, ancianos y pacientes con problemas de salud mental? Para ello encuestaron a 14 médicos,
2 de los cuáles eran especialistas en Adolescencia y 13 abogados.

Entre los médicos, primaba la noción de Capacidad como Autonomía, estando está condicionada por el
discernimiento del paciente y la adecuada comprensión de la información entregada. Sin embargo esta
Capacidad la consideraban “relativa” justificando esta relatividad por el concepto de que la Capacidad
de tomar decisiones no puede ser absoluta, sino que debe estar relacionada con la complejidad de la
decisión. Los médicos consideraban también que la Capacidad podía ser total o parcial dependiendo del
estado emocional o de la madurez que presenta la persona en un momento determinado. Aparece
además entre estos profesionales, la noción de transitoriedad, pues reconocían que podían haber
situaciones o condiciones reversibles que podrían afectar de manera transitoria el estado de conciencia
de un individuo, como cuando se está con un trastorno depresivo, traumatismo encéfalo craneano,
infección sistémica, etc.

A diferencia de los médicos entre los abogados, primó la noción de Capacidad como un concepto legal
asociado a la mayoría de edad y a los deberes y derechos que las personas adquieren.

También consideraban la noción de “incapacidad legal” la que estaría presente en aquellos que no
pueden actuar en el ámbito jurídico como serían los menores de edad, los enfermos mentales, personas
con pérdida de conciencia, etc. Conjuntamente estos autores, determinaron que entre los médicos
había confusión en relación a la noción de Competencia y Capacidad, unos lo asimilaban a sinónimos
mientras que otros lo consideraban más como habilidades o competencias técnicas. Sin embargo, entre
los abogados había una clara distinción entre estos conceptos pero desde un punto de vista jurídico.

Finalmente, en relación a cómo se evaluaba la capacidad, entre los médicos había consenso en que la
entrevista clínica era la principal herramienta de evaluación, pero reconocían la inexistencia de
instrumentos y procedimientos estandarizados. Para los abogados en cambio, el procedimiento era más
sencillo, pues habitualmente esta evaluación la encargaban a expertos o peritos que emitían informes
técnicos basados en la presunción de la utilización de instrumentos estandarizados para ello (10). En
base a este estudio se puede concluir que en nuestro país existen grandes diferencias entre los
profesionales médicos y abogados con respecto a cómo se construye el significado y cómo se evalúa en
la práctica el concepto de capacidad, observándose una gran variabilidad en la evaluación médica de la
capacidad de los pacientes, lo que puede ser fuente de discriminación y daño para el supuesto incapaz
y de falta de protección de un supuesto capaz (10), siendo esto un ejemplo de cómo podríamos entrar
a vulnerar los principios de Beneficencia y No Maleficencia.

La toma de decisiones involucra no sólo el concepto de Competencia o Capacidad para consentir del
paciente, sino que va más allá, como es el considerar por parte de los profesionales el respeto y la
dignidad de la o las personas involucradas frente a una decisión o elección determinada. Si la acción
resultante de esta decisión va en contra de los valores morales del profesional y éste se siente de
alguna manera confrontado, entonces es posible optar por la “OBJECIÓN DE CONCIENCIA”.

52
Este concepto, entendido como el rechazo por razones morales de parte de una persona, para participar
o ejecutar acciones relevantes o fundamentales debido a la existencia de incompatibilidad con sus
propios valores éticos, se la considera en Medicina, como la negativa de un profesional para ejecutar
una acción o cooperación directa o indirecta en la realización de un acto determinado, pese a que
legalmente sea permitido, pues atenta con sus normas morales (13).

La objeción de conciencia del profesional de la salud debe ser respetada, pero tiene que cumplir con el
requisito de ser una objeción honesta, incuestionable y coherente con el comportamiento moral habitual
de quien objeta, pues sino se traduce en una banalización del problema, pudiendo incluso ser
secundario a la búsqueda del propio interés. Debe además cumplir con el imperativo fundamental de
que el ejercicio de este derecho no podrá producir un daño o perjuicio directo sobre el paciente, pues
no supone un derecho absoluto a la eximición de determinadas tareas o responsabilidades, debiendo
siempre tener en cuenta las responsabilidades de los profesionales frente a los pacientes, así como de
las instituciones frente a los ciudadanos (13).

El problema radica cuando esta objeción de conciencia no es bien entendida y se apela a ella no por
existir realmente una confrontación moral, sino más bien para no tener que involucrarse en situaciones
que podrían ser complicadas y demandantes en lo personal y/o laboral. Por otra parte, hay que
considerar que esta objeción de conciencia es posible argumentarla siempre y cuando exista la
disponibilidad de que otro u otros puedan asumir y resolver el problema.

En aquellas circunstancias en que no sea posible contar con el recurso profesional necesario o
adecuado, como ocurre por ejemplo en lugares aislados geográficamente, en situaciones de urgencia,
etc., entonces sería muy difícil objetar, pues si así lo hiciéramos estaríamos cayendo en una vulneración
del principio de Beneficencia, abandonando al que está solicitando la atención.

Otro punto importante a considerar se relaciona con la CONFIDENCIALIDAD en la práctica clínica,

entendiendo como tal aquello que tiene relación con el derecho del paciente y el deber del profesional a
la preservación de las informaciones obtenidas en una relación de consentimiento y confianza en la
atención y cuyo último fin es el beneficio del paciente (4).

La Confidencialidad debe ser considerada como un derecho a la intimidad, al honor, a la propia imagen,
a la privacidad, a la protección de los datos personales, lo que involucra a todas las personas que por
su relación laboral puedan llegar a conocer o tener acceso a la información de un paciente en particular.
Constituye por lo demás un pilar básico fundamental en la atención de adolescentes (4, 6), pero sin
embargo, autores como S. Bird reconocen la existencia de excepciones a la Confidencialidad, como
cuando existe consentimiento explícito del paciente de que la información sea divulgada a terceros,
cuando la información debe divulgarse a otro/a profesional de la salud para asegurar el bienestar del
paciente, cuando hay necesidad de divulgar esta información por causas legales o judiciales y cuando
hay situaciones de riesgo con la posibilidad de ocasionar daño serio o inminente para la vida o salud del
propio individuo o de terceras personas (14).

En el ámbito internacional algunos Tribunales Internacionales han determinado que los/las adolescentes
que son capaces de tomar sus propias decisiones en salud, tendrían el mismo derecho que los adultos
para decidir si sus confidencias pueden ser divulgadas a terceros, donde el nivel de capacidad para
consentir varía según la naturaleza y complejidad del problema, siendo el desafío ético y legal no tratar
de determinar si la Confidencialidad debe ser respetada, sino de determinar en la práctica el cómo
hacerlo, conversando con el/la adolescente sobre situaciones en las que es posible mantener la

53
confidencialidad y en cuáles no y considerar los criterios del “menor maduro” en la toma de decisiones
(15).

En varios países, desde un punto de vista legal, el derecho para consentir a un tratamiento determinado
reside en los padres o tutores legales, sin embargo existen muchas situaciones donde el propio/a
adolescente podrá otorgar dicho consentimiento por lo que es de gran importancia la aplicación del
concepto del “menor maduro”, pero su definición es a menudo variable y ambigua.

En términos generales, habitualmente la ley se apoya en la evaluación médica la que a su vez debiera
basarse no sólo en la evaluación de la edad cronológica, pues todos entendemos que no es lo mismo un
adolescente menor de 12 años comparado con uno mayor de 16, sino que debiera considerar otros
parámetros, como son el conocimiento del paciente sobre los posibles riesgos o beneficios de la decisión
así como la comprensión de la necesidad y/o beneficio de una terapia determinada. Para esto es
fundamental evaluar la capacidad cognitiva y emocional en la que se encuentra la persona,
asegurándose que ha podido comprender a cabalidad la información y las posibles consecuencias
derivadas de una decisión (16).

Es así como se reconoce que en aquellas situaciones en las que prevaleció el derecho y la capacidad
para consentir, debe prevalecer el derecho a la Confidencialidad, pero estableciendo claramente los
límites a ésta, como cuando se está frente a un posible daño o amenaza a la propia salud o a la de
otros (16).

Por otra parte es importante consignar que en los/las adolescentes, la preocupación por el respeto a la
Confidencialidad en la atención en salud es una importante barrera en el acceso a esta atención.

En USA se estima que esto limita directamente la consulta en el 10,5 % de los varones y en el 14,3 %
de las mujeres adolescentes. Lehrer J. et al (17), determinó que entre los adolescentes que no
consultaban por temor a que no se respetara la Confidencialidad, había una mayor prevalencia de
características de riesgo relevantes, observando entre los varones una mayor frecuencia de síntomas
depresivos severos, ideación suicida, intento suicida así como mala comunicación con los padres.

En las mujeres, encontró una mayor frecuencia de inicio de actividad sexual, no uso de protección
anticonceptiva en la última relación sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual,
síntomas depresivos severos, ideación suicida, intento suicida, consumo de alcohol y mala comunicación
parental. Este estudio concluye que aquellos adolescentes que no solicitan atención en salud debido a la
preocupación por el respeto a la Confidencialidad, son de altísimo riesgo. Si se aumentan las
restricciones en torno al manejo de la confidencialidad, puede transformarse en una barrera y derivar
en una importante limitación al acceso de los/las adolescentes, principalmente de aquellos que
presentan un mayor riesgo de resultados negativos para su salud (17).

4.- CONCLUSIONES

De lo anteriormente expuesto podemos concluir que los conflictos bioéticos en la atención clínica de los
y las adolescentes existen y que el manejo y solución de los problemas va a depender de cada situación
en particular. Estos conflictos bioéticos se producen cuando los principios fundamentales se
contraponen. De este modo hemos podido evaluar cómo en la atención en salud, principalmente

54
relacionada con la Salud Sexual y Reproductiva pueden entrar en conflicto los 4 principios de la
bioética, siendo uno de los más prevalentes el derecho a la Autonomía y cómo en la práctica evaluamos
la Capacidad – Competencia de los/las adolescentes, para que las decisiones y acciones que tomen
sean realizadas autónomamente, respetando por parte de los profesionales el derecho de estos
pacientes a una atención de calidad, manteniendo el principio de Beneficencia sin llegar a ser
Maleficentes.

Otro tema fundamental es lo concerniente con la Confidencialidad, entendida ésta como un derecho del
paciente y deber del profesional en la relación clínica, puede en ocasiones no ser bien interpretada y/o
empleada, como cuando se la entiende y presenta como absoluta. Por ello, resulta de gran importancia
establecer los límites razonables a esta Confidencialidad, debiendo plantearse y definirse en el
momento de la primera entrevista, pudiendo realizarse a través del Consentimiento Informado.

El propósito de la Bioética es contribuir a nuevas perspectivas o soluciones frente a casos clínicos que
necesitan ser resueltos, manteniendo el principio fundamental de No Maleficencia.

Cuando aparecen los conflictos, participan no sólo los pacientes o los profesionales de la salud, sino que
se ven involucrados aspectos familiares, sociales, judiciales así como las propias emociones y juicios de
valor de las partes involucradas (4). Es por esto que el equipo de profesionales que atienden
adolescentes no sólo debieran estar capacitados debidamente en la atención en salud de este grupo de
personas, sino que también surge la necesidad imperiosa de una adecuada capacitación y actualización
en esta disciplina, para poder contribuir a un mejor análisis y solución de aquellos conflictos que se nos
presentan en la atención clínica diaria.

BIBLIOGRAFIA

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Adolescencia. Molina R., Sandovall J., González (eds). 2003:16 - 23.
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between risk characteristics and Confidentiality concern. Journal of Adolescent Health 2007; 40:
218 - 226

El SERVICIO DE SALUD PARA ADOLESCENTES Y JOVENES

Dra. Paz Robledo Hoecker

1.-INTRODUCCIÓN

El desarrollo de los cuidados de salud para la población de adolescentes y jóvenes, entendiendo como
tal a la población comprendida entre los 10 y los 24 años (1), requiere sólidas cimientos teóricos y
conceptuales, basados en evidencia, que permitan una adecuado desarrollo de acciones de salud con
sentido ético, valórico y cultural, que responda a las necesidades que cada realidad y que permita
avanzar en la construcción sólida de programas y acciones en salud consistente, duraderas y con
resultados reales para este grupo poblacional.

El marco teórico es la base fundamental sobre la que se construyen las intervenciones basadas en la
evidencia, con el propósito de lograr programas exitosos para los y las adolescentes, tal como lo
aseveran Breinbahuer y Maddaleno (2).

56
Desde la década de los años 90 que diversos autores ya anticipaban “los programas que influyen en la
conducta en salud, incluidos los relacionados con la promoción de la salud y la educación, así como las
intervenciones, tienen mayores probabilidades de beneficiar a sus participantes y a las comunidades
cuando el programa o la intervención se basa en una teoría de la conducta de la salud. Las teorías de la
conducta en salud identifican los objetivos del cambio, al ayudar a identificar los resultados medidos,
así como el momento y los métodos de estudio que se utilizarán”(3).

Esto nos convoca a reflexionar sobre los enfoques teóricos; en esta presentación abordaremos el
enfoque de determinantes sociales de la salud y equidad y su complementariedad con otros enfoques
desarrollados en el trabajo sanitario con adolescentes y jóvenes.

El desarrollo de los cuidados de salud para la población de adolescentes y jóvenes, ha presentado

disímiles desarrollos, tanto entre los países, como dentro de ellos mismos. Esto nos convoca a
reflexionar sobre los diversos paradigmas desde los cuales se han enfrentado sus necesidades de salud.

El primer paradigma fue visualizar a la adolescencia y juventud como la etapa de la vida con los
indicadores de morbi-mortalidad más bajos de todo el ciclo vital, por lo que no fueron considerados
como población objetivo de políticas públicas de salud. Fueron, entonces durantes muchos años
invisibles para el sistema sanitario.

El segundo paradigma aparece en la década de los años 80’, oportunidad en la que se expresan con
mayor fuerza y repercusión pública nuevos problemas de salud que interfieren en el desarrollo de los y
las adolescentes y jóvenes, sus familias y comunidades, como son el embarazo adolescente no
planificado, el consumo problemático de alcohol y drogas, las conductas violentas y muertes por
accidentes entre otros.

Es decir, los y las adolescentes y jóvenes son visualizados a partir de sus daños, generando una
construcción identitaria social negativa que prevalece hasta el día de hoy, llamado paradigma del daño.

57
El tercer paradigma, desde el cual trabajaremos en este módulo, invita a cambiarnos de vereda, y
generar cuidados de salud con y para este grupo poblacional, en forma participativa, que permita y
estimule la inclusión social, el desarrollo de los y las adolescentes y jóvenes y sus comunidades,
reconociéndolo/as como sujetos de derechos y deberes específicos, y protagonistas claves en el
desarrollo social y económico de cada nación.

Es decir, los visualicemos y trabajemos a partir de sus fortalezas, capacidades y necesidades de

desarrollo, en donde los equipos de salud están a disposición de los derechos y necesidades de ellos y
ellas y sus comunidades, acompañando en esta etapa crítica del ciclo vital desde una visión horizontal,
que puede determinar la construcción de proyectos de vidas variados, dependiendo de las herramientas
y acompañamientos con los cuales cuenten.

La visión sobre los adolescentes ha sido descrita por Ps. Dina Krauskopf (4), como un cambio desde un
paradigma tradicional (joven sano) a uno transicional (joven en riesgo), ambos predominantes hasta la
actualidad y desde los que se debe avanzar a un enfoque denominado avanzado:

Paradigmas de la Adolescencia

Entender a los adolescentes ya no como sujetos invisibilizados, vistos sólo como transición, inhábiles,
por que no tienen formación ni espacio en el sistema productivo de una comunidad, sino personas en
una etapa de ciclo vital que presenta cambios vertiginosos tanto somáticos, como psicológicos y
sociales, en formación, por lo tanto con características propias.

Esto representa un salto cualitativo, donde dejan de ser “menores” y pasan a ser poseedores de
derechos y deberes, aptos para representarse a sí mismos conforme al grado de autonomía progresiva
que vayan alcanzando. No son seres en “preparación” a una vida adulta. Dejan de ser sólo “transición”.

Invitamos a pasar de una visión “problema” a una de ciudadanos, que merecen y deben ser consultados
en todos aquellos aspectos de su vida personal, familiar o social que los involucra.

Este cambio de paradigma ya ha sido plasmado en la Convención de las Naciones Unidas, en el

reconocimiento explícito manifestada en la Convención de los derechos de los niños, niñas y
adolescentes (0 a 18 años)(5).

58
 Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño
Principales artículos aplicados a la práctica en salud

Los jóvenes merecen ser visibilizados como actores sociales, a partir de una mirada objetiva de sus
actos, relevando sus acciones positivas, en una forma diferente a la actual en que son vistos solo como
problema.

El desafío de este módulo es poder sistematizar conceptos y modelos de diseño, gestión y control de
servicios de salud para adolescentes y jóvenes que permita estimular e incentivar desde este nuevo
paradigma.

Bienvenidos y Bienvenidas

2.-OBJETIVOS DOCENTES DE LA CLASE

El propósito

El propósito de esta lección será conocer un Modelo de atención ambulatoria integral de salud para
adolescentes. Para esto se desarrollará el marco conceptual de determinantes sociales y equidad, y
algunas herramientas sistematizadas por la evidencia que permiten el diseño e implementación de
programas y servicios adecuados.

Esta lección abordará los siguientes contenidos

• Comprender y dimensionar la importancia que tienen los marcos conceptuales a partir de los
cuales se debe estructurar una respuesta sanitaria, sean estas políticas y/o programas.

59
 • Conocer el Marco de Determinantes sociales de la Salud y Equidad definida por la Organización
Mundial de la Salud, OMS y su pertinencia en la definición de estrategias sanitarias para
adolescentes, aprendiendo a revisar las barreras de acceso según este enfoque conceptual.
• Comprender como mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población adolescente
mediante la integración de este marco de determinantes sociales y equidad en salud con otros
enfoques complementarios como los enfoques de derechos humanos, enfoque de género,
enfoque de salud integral, modelo ecológico, factores de riesgo/protección, resiliencia,
integralidad de los sistemas de atención, atención en redes entre otros.
• Desarrollo de programas y servicios para adolescentes y jóvenes: sus objetivos, estrategias de
intervención y características deseables.

Objetivos

Los objetivos específicos se traducirán en que al finalizar la lección el alumno/a será capaz de:

• Describir el marco conceptual general de determinantes sociales de la salud y equidad en el que

deben inscribirse las políticas, planes y programas de salud para adolescentes y jóvenes
desarrollado por OMS.
• Integrar diversos marcos conceptuales para enfrentar el trabajo de campo con este grupo
poblacional, propuesto por OPS/OMS.
• Aplicar los conceptos de participación, derechos e integralidad al diseño de servicios y programas
de salud para adolescentes y jóvenes.
• Diseñar programas y servicios que cumplan con las características deseables de éstos para
adolescentes y jóvenes.
• Definir las características deseables fundamentales de los profesionales que trabajen con
adolescentes.
• Describir los criterios de calidad recomendado para los servicios para adolescentes y jóvenes
según OPS/OMS.
• Manejar un glosario mínimo de conceptos de gestión

3.-MARCO CONCEPTUAL DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD

A partir de la Primera Reunión sobre Promoción de la Salud de Ottawa 1964, el concepto de salud,
concebido desde el paradigma interdisciplinario de Alma Ata, se ligó cada vez más al enfoque de
desarrollo humano, con énfasis en el entorno social en que el individuo está inserto, que determina sus
condiciones de vida y desarrollo.

Este nuevo marco abandona el clásico criterio que le confería al medio social el carácter de un
condicionante más de la salud, para considerar el contexto socio-cultural como la trama de lo que les
ocurre a los y las adolescentes y a la comunidad en general.

A partir de la reunión de Ottawa, se deja de pensar la salud en relación exclusiva con los estilos de vida
individuales para incluir, en una mirada más macro, las condiciones del ambiente que determinan el
desarrollo humano, como la paz, la educación, la alimentación, el trabajo, la recreación y la justicia a
través de la participación activa (6).

60
Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) se entienden como aquellos factores y mecanismos por
los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud y que es posible intervenir a través de
políticas sociales y de salud (7).

Los determinantes sociales de la salud son las condiciones sociales en las que se desenvuelven las
personas, donde viven y trabajan, que reflejan sus diversas posiciones en las jerarquías de poder,
prestigio y recursos. Los determinantes sociales de salud incluyen las características específicas del
contexto social que inciden en la salud y al mismo tiempo, las vías por las cuales las condiciones
sociales en que la gente vive, se traducen en efectos en salud (8).

El concepto de determinantes sociales de la salud da cuenta de la presencia o ausencia de

oportunidades para desarrollar las potenciales de salud, a lo largo de la vida de cada individuo y
comunidad.

De la misma manera, el concepto determinantes sociales de la salud permite identificar el origen de las
inequidades e identificar algunos de los factores significativamente asociados a la producción de las
desigualdades, en el ámbito de la salud.

Las expresiones biológicas de la desigualdad social hacen referencia a como la población incorpora en
su cuerpo y expresa biológicamente experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerte
produciendo desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores (9).

La investigación médica se ocupa de las causas cercanas. Son causas relativas a los agentes
infecciosos, las deficiencias o excesos nutricionales, a los hábitos, como el de fumar, o la exposición a
tóxicos (10). A su vez, existen las “causas de las causas”, es decir, aquellas que determinan la
exposición a esas infecciones, a esa dieta inadecuada, o a esas conductas poco saludables. Estas causas
son objeto de la investigación social económica y política (11).

Es importante además hacer la distinción conceptual entre los determinantes de salud y los
determinantes de inequidad en la salud.

La acción sobre los determinantes sociales de la salud, tienen, generalmente su foco de intervención en
reducir la exposición a los factores que afectan directamente la salud o intervenciones sobre los
mecanismos causales asociados a ellos, (determinantes intermedios), expresados en los promedios de
salud.

La acción sobre los determinantes de las inequidades de la salud, tiene su foco de intervención en los
niveles de distribución de los determinantes estructurales o en los mecanismos que generan los
determinantes intermedios, es decir, la jerarquía o posición social, expresados en BRECHAS de salud
(12)

Sabemos que hay una gradiente de inequidad que requiere ser analizada al analizar las necesidades de
salud y sus formas de abordar

61
Ahora bien, con el objeto de disminuir inequidades son 3 los enfoques en salud:

1. Mejorar la salud de los grupos o individuos más vulnerables o con mayor riesgo a través de
políticas o programas focalizados.
2. Disminuir las brechas de salud entre grupos socioeconómicos extremos:
reducir las diferencias entre los de mejor salud y los de peor salud.
3. Intervenir con un enfoque que espera disminuir la gradiente de salud, es decir, a través de toda
la jerarquía social.

Para monitorizar los resultados de salud en los grupos vulnerables se debe tener cuidado, pues se
podrían mejorar los promedios, pero no necesariamente las inequidades. Por lo que se requiere,
además monitorizar la brecha entre los grupos extremos, pero esto tampoco asegura que se modifique
la gradiente de inequidad, por lo que debe ir acompañado de articulación de políticas nacionales e
intersectoriales, e intensa abogacía en todos los tomadores de decisión, que nos permita avanzar hacia
políticas integradas hacia este grupo poblacional.

Los componentes centrales del marco teórico de análisis del enfoque de determinantes sociales de la
salud se pueden resumir en el siguiente gráfico:

62
 Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities
Concepts, frameworks and policy authors H. Graham, M P. Kelly 2004, NHS.

Los indicadores de salud adolescente están estrechamente ligados a algunos determinantes sociales. Es
posible que dos de los más significativos en adolescentes sean el género y el nivel socio-económico.
Este último determina en la mayoría de los países del continente, el nivel de acceso a educación de
calidad y el acceso o no a servicios de salud adecuados para adolescentes y jóvenes.

Es así, como los principales indicadores de morbilidad de este grupo poblacional como la fecundidad
adolescente, el uso de sustancias, la violencia, así como muchos otros problemas de salud tienen
también estrecha relación con éstos dos determinantes estructurales de la salud.

No es lo mismo ser hombre adolescente o mujer adolescente. Los riesgos y consecuencias en salud son
diversos según la construcción de género de cada cultura, es decir, según las formas relacionales
construidas culturalmente entre ambos sexos. Es así como, por ejemplo, las consecuencias de la carga
reproductiva en nuestro continente la han llevado históricamente las mujeres. Es imprescindible
trabajar y considerar el enfoque de género y necesidades específicas diferenciadas de cada sexo a la
hora de planificar la oferta de servicios para este grupo poblacional, de manera de no perpetuar el
modelo imperante y contribuir a la construcción de nuevas formas relacionales más igualitarias entre
los sexos.

Según este análisis, entonces, la existencia o no de servicios adecuados para este grupo poblacional se
alza como un factor determinante intermediario del nivel de salud de esta población, situación
éticamente inaceptable para los estados, quienes deben resguardar, al menos, equidad de acceso a
servicios para toda la población de un país, y no constituir la edad como un factor de exclusión social de
las políticas públicas de sus miembros.

63
Según este marco conceptual se distinguen 5 puntos de entrada de políticas según el nivel de análisis
(13):

a.- Intervenir sobre la estratificación social, ejemplo, Educación.

b.- Intervenir sobre la exposición diferencial, ejemplo regulando accesibilidad alcohol, tabaco, etc.

c.- Intervenir sobre la vulnerabilidad diferencial ejemplo vacunación, soporte social y de servicios
básicos de las poblaciones, etc.

d.- Intervenir sobre la diferencial en consecuencias, reflejadas en impacto social, económico y en salud.
Algunos ejemplos son la equidad de acceso a servicios de salud adecuados para este grupo poblacional.
Otros ámbitos a destacar son además de la necesaria protección social en salud, equidad de acceso a la
rehabilitación, el mercado laboral flexible etc. Es en éste ámbito de acción, donde la construcción de
servicios para adolescentes y jóvenes se alza como imprescindible.

e.- Influencia sobre el contexto desde la perspectiva de la salud, ejemplo. Políticas de bienestar
universales para el desarrollo de cohesión social.

Fuente: Adaptado de OMS 2006

Con el fin de poder operacionalizar estos conceptos se proponen el siguiente esquema de análisis:

64
65
 Fuente:Adapatado de Esquema de OMS PPHC-KN 200714

Esto nos permite poder dimensionar los distintos niveles que debiera abarcar una Política de Salud para
este grupo Poblacional.

Lo que visto desde el esquema de estilos de vidas permite el siguiente análisis comparativo (14):

66
 Enfoques Estilos de vida v/s Determinantes Sociales

Equidad en Salud

En salud la equidad estará dada por la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud
de las personas a nivel individual y colectivo (Whitehead 1991). El concepto de equidad hace el juicio
de que dicha ausencia es éticamente deseable.

Son tres las dimensiones de equidad en salud que destacaremos, que nos parece fundamental trabajar
en relación a este grupo poblacional (15):

1. Equidad en Salud: El sector salud debe velar por que todas las personas alcancen su potencial
de salud. Toda diferencia en éste ámbito entre la población o territorios que sea innecesaria y
evitable, se constituye en una situación injusta, por lo que se constituye en mandato ético en
salud.
2. Equidad de acceso de salud y de servicios de salud: Se espera que todas las personas accedan a
los servicios de salud y otros servicios sociales acordes a sus necesidades, y que esta oferta de
servicios sea diferencial y organizada teniendo como centro a las personas y no a la oferta
programática. Se debe cautelar el acceso a las oportunidades de alcanzar la plenitud de salud;
esto implica, la coordinación de las acciones con otros sectores distintos de salud.
67
 3. Equidad en Sistemas de Salud: Todas las personas tengan acceso a atención de salud de
acuerdo a sus necesidades e independiente de su capacidad de pago, estrato social, nivel
educacional, edad, entre otros.

Un último elemento de análisis general que se debe considerar al definir las acciones sanitarias de
cualquier grupo poblacional está en el uso diferencial de los recursos disponibles en el momento en que
se definen o redefinen las acciones sanitarias. Se debe tener en cuenta que existen necesidades
diferenciales dentro de cada grupo poblacional y por lo tanto se esperaría que se expresen en tasas de
utilización diferenciales, incluso las actividades contenidas en cada etapa debieran ser diferenciales
(16).

Esto lleva a considerar Analizar las barreras y facilitadores de cada etapa del programa (17).

Preguntas:

• ¿Cuáles son las barreras más importantes en cada etapa que dificultan el
acceso y la obtención de beneficios en cada etapa clave?
• ¿Cuáles son los facilitadores del acceso y la obtención de beneficios en cada
etapa clave?

68
 El modelo de cobertura efectiva de Tanahashi es útil para poder identificar en cada etapa clave del
programa las explicaciones de por qué algunos grupos acceden y se benefician y otros no lo hacen. En
este paso se deben identificar en cada momento las diferentes barreras y facilitadores operantes (18).

Fuente: En orientaciones Metodológicas para el trabajo en comunas vulnerables, Ministerio de Salud de Chile 2009

Barreras:

Bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan que la población objetivo
del programa o el servicio de salud ofrecido hagan uso apropiado del mismo(o un segmento de ella).
Tienen como efecto que disminuye la cobertura efectiva teórica de un servicio, o el resultado solo se
concreta para algunos grupos. En consecuencia, el impacto del programa en la población es menor que
lo esperado y existen situaciones de inequidad.

Facilitadores:

Aquellos factores que ayuden a que la población objetivo hagan uso apropiado del programa,
incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el uso efectivo.

69
 Fuente: En orientaciones Metodológicas para el trabajo en comunas vulnerables, Ministerio de Salud de Chile 2009

En función de la etapa en que operan las barreras se las define de la siguiente manera (14):

70
71
4. OTROS ENFOQUES COMPLEMENTARIOS PARA EL TRABAJO CON ADOLESCENTES

Atención de Salud en un contexto de Derechos

La Convención de los Derechos del Niño del año 1989, reconoció que niños, niñas y adolescentes son
sujetos de derechos. Los adultos, los funcionarios, la sociedad civil y el Estado en su conjunto, tienen la
obligación de garantizar las condiciones para el ejercicio de sus derechos y velar por su interés superior.
Entre estos derechos, el derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo de niños, niñas y
adolescentes, están en íntima relación con el acceso a conocimientos y servicios. El concepto de salud
actual está dirigido a obtener adolescentes sanos, con ejercicio de sus derechos humanos como
ciudadanos y a la satisfacción de sus necesidades básicas de aprendizaje para la salud.

Reconoce y otorga énfasis al protagonismo adolescente en el desarrollo de su propio bienestar,

reconociendo la influencia de los factores culturales, contextuales y personales y, vinculando la calidad
de vida con los aprendizajes en términos de competencias para la vida.

Esta perspectiva genera un gran cambio ya que democratiza el poder de los profesionales y los
expertos, propiciando intervenciones centradas en los y las adolescentes con estrategias de
empoderamiento y fortalecimiento de la autonomía para la construcción de su ciudadanía.

La misma convención señalada, estableció también el derecho de niños, niñas y adolescentes a brindar
consentimiento y participar en los temas que le conciernen, lo cual significa que su participación no
puede ser sólo simbólica si no que deben brindar su opinión en cuestiones concretas que los afectan,
como titulares de derechos diversos, entre ellos, el de la salud.

Para garantizar que adolescentes y jóvenes ejerzan sus derechos humanos, incluyendo el derecho a la
salud integral entre los cuales se encuentran los derechos a salud sexual y los derechos reproductivos,
es necesario pasar del concepto de receptores o beneficiarios de servicios, al enfoque de adolescentes
como titulares de derechos, participantes activos de su salud y desarrollo y, de los enfoques verticales a
estrategias locales horizontales, intersectoriales coordinadas que integren prevención y promoción de la
salud.

En las intervenciones de los proveedores de servicios de salud, no sólo debe traducirse el

reconocimiento a los y las adolescentes como ciudadanos titulares de derechos, sino que deben
garantizar su ejercicio, como obligación que el Estado a través de sus funcionarios y la sociedad civil
tienen, de proteger, promover y hacer efectivos.

El enfoque de derechos humanos garantiza en primer lugar el derecho de los y las adolescentes a la
participación, tanto individualmente como a través de organizaciones de la sociedad civil y fortalece sus
competencias para demandar sus derechos humanos con criterios de universalidad.

Para ello se requiere un sistema de salud que elimine las barreras legales y sociales que restringen el
acceso a información y servicios de salud, en particular, a los servicios de salud sexual y reproductiva
para los adolescentes

Para el diseño de las acciones de salud dirigidas a este grupo de población, se deben considerar
entonces, a las y los adolescentes como personas que:

72
 • Son sujetos de derechos y deberes específicos
• Son ciudadanos y ciudadanas
• Aportan significativamente al capital social de toda la población
• Son actores estratégicos del desarrollo de los países.

El Enfoque de Género imprescindible en la atención de salud de adolescentes y jóvenes

El género es un concepto que se refiere a un constructo social basado en las convenciones culturales,
actitudes y relaciones entre hombres y mujeres. Por lo tanto, no es una categoría estática sino que se
produce y se reproduce a través de las acciones de las personas y de su posición en la sociedad.

A diferencia del sexo, el género difiere de una sociedad a otra y a lo largo de la historia. Cuando
hablamos de género nos referimos a un nivel de abstracción distinto al de sexo.

Sexo se refiere a las diferencias físicas, anatómicas y fisiológicas entre hombres y mujeres. El género,
alude a la jerarquización de espacios y de funciones sociales y a la diferenciación en el acceso al poder
y formas de relación entre hombres y mujeres. Todo lo anterior se encontraría implícito en las ideas,
representaciones y prácticas de hombres y mujeres.

Las inequidades de género en al ámbito de la salud se refiere a las desigualdades injustas,

innecesarias y prevenibles en el estado de salud y en la atención de salud, entre hombres y mujeres. La
inequidad de género impacta en los problemas de salud de los y las adolescentes, como las tasas mas
elevadas de mortalidad por causas externas en los hombres, o determina que la carga reproductiva del
despertar sexual de esta etapa, así como la violencia en las parejas afecte mayoritariamente a las
mujeres y establece un ejercicio distinto en el ámbito de la sexualidad entre ambos sexos.

Esta construcción cultural ha determinado diferencias en el acceso a la información, educación y

servicios de salud en los distintos sexos.

La estrategia de equidad de género tiene como finalidad alcanzar la igualdad, por medio de una
construcción relacional nueva, con distribución justa de los beneficios, el poder, los recursos y las
responsabilidades entre las personas de los distintos sexos, lo que adquiere especial importancia en la
etapa de la adolescencia, pues es en esta etapa de la vida en la que se están consolidando identidades
nuevas, existiendo energía disponible para cuestionar y cambiar modelo culturales.

El Modelo Ecológico: factores de riesgo y protección

Uno de los modelos conceptuales complementarios al enfoque de determinantes sociales de la salud

utilizados para comprender la complejidad de las conductas del adolescente e implementar estrategias
de abordaje integral es el Modelo Ecológico de Bronfenbrenner. El modelo ecológico se centra en
identificar factores de riesgo y de protección que pueden estar incidiendo en los problemas de salud.
Además, organiza los factores de riesgo y de protección en diferentes niveles de acción y considera las
conductas de riesgo como el producto de estos niveles de influencia sobre el comportamiento.

De esta forma, el modelo ecológico entiende que las conductas de riesgo son el resultado de la acción
recíproca y compleja de factores individuales, relacionales, sociales, culturales y ambientales. Este
modelo permite aproximarse a explicaciones causales de las conductas de riesgo del adolescente, tomar
decisiones sobre estrategias de intervención y diseño de políticas públicas.

73
Muchos estudios recientes han identificado factores de riesgo y de protección determinantes en la salud
y desarrollo de adolescentes. La Figura 1 muestra la interacción de factores de riesgo y protectores en
los distintos niveles del modelo ecológico, de acuerdo a los estudios de Resnick M. y Blum R.W. (26 27
28 29). Los factores protectores identificados en este estudio han demostrado proteger al adolescente
de todas las conductas de riesgo (consumo de sustancias, actividad sexual desprotegida, violencia,
síntomas emocionales). La presencia de un adecuado vínculo familiar y adecuado vínculo escolar,
disminuye significativamente la probabilidad de presentar cualquiera de las clásicamente mencionadas
conductas de riesgo en el adolescente a pesar de la existencia, en el mismo adolescente, de factores de
riesgo significativos.

Figura 5: Modelo Ecológico*

Factores de riesgo y protectores en desarrollo y salud del adolescente

*Adaptado de: Blum, R. Risk and Protective factors. WHO, 2006

El enfoque de factores de riesgo y protección del modelo ecológico se aplica en el trabajo diario de
promoción, prevención y atención de salud de adolescentes y jóvenes, a distintos niveles, como son por
ejemplo en:

74
 • La supervisión y atención de salud integral del adolescente: Es imprescindible determinar el
grado de riesgo y vulnerabilidad en cada encuentro con el adolescente, a través de la
investigación no sólo de los factores y conductas de riesgo, sino también buscando factores
protectores en los distintos niveles.
• Las actividades de consejería y educación en salud individual: Se debe
poner énfasis en el fomento de los factores protectores, en especial el fortalecimiento familiar, el
refuerzo del vínculo escolar, la existencia y participación en redes sociales.
• El Diseño de programas de promoción de salud integral: Actualmente existen evidencias de
programas exitosos de promoción de salud para adolescentes y jóvenes que se centran en el
fortalecimiento de los factores protectores en los distintos niveles. Las instituciones que rodean
al adolescente - familias, escuelas, organizaciones comunitarias, servicios de salud- deben en
forma coordinada, trabajar en el fomento de los factores que faciliten oportunidades de
desarrollo saludable en sus diferentes ámbitos: físico, intelectual, psicológico, emocional y social.
• La Evaluación de programas y servicios de promoción y atención de salud: El Modelo Ecológico
proporciona un excelente marco de trabajo para la evaluación de resultados e impacto de
planes, políticas, programas y servicios de salud integrales.

Otros enfoques que se deben considerar en los servicios para adolescentes y jóvenes

Diversos son los enfoques que se sugiere deben considerar los servicios de atención de salud
destinados a adolescentes. Estos dicen relación tanto con la manera de enfrentar la aproximación
diagnóstica al problema, como con la forma de construir en conjunto con el o la joven consultante, la
búsqueda de la solución a éste. Estos enfoques no son excluyentes, muy por el contrario, son
transversales y deben tenerse en cuenta de manera permanente como herramienta de ayuda poderosa
y al mismo tiempo, condición fundamental para una atención de salud adecuada y pertinente a este
grupo etáreo.

El enfoque de Salud Integral. Este concepto tiene varias acepciones y no siempre queda claro a cuál
de todos los significados se hace referencia al momento de ser mencionado, por lo que resulta
interesante desglosar los más frecuentes.

La acepción del enfoque bio-psico-social se refiere a enfrentar al adolescente sin olvidar todas sus
áreas de desarrollo, la biológica, la psicológica y la social. La evaluación de salud debe incluir una
evaluación de estos tres ámbitos que se encuentran estrechamente ligados entre sí y cualquier evento
que ocurra en alguno de ellos va a impactar sin duda, en mayor o menor medida, en los otros dos. De
ahí la necesaria formación de equipos multi e inter-disciplinarios que se sugiere para la atención de
salud de adolescentes.

El concepto de integralidad en la atención de salud se refiere a que las actividades y prestaciones

que ofrecen los servicios de salud, deben cubrir toda la cadena de eventos de las necesidades de salud,
desde la promoción, la prevención primaria, el diagnóstico oportuno, el tratamiento y la rehabilitación.
Las acciones de promoción y prevención en una secuencia de intervenciones, contribuyen a la calidad
de vida independientemente de la condición de salud basal de adolescentes y jóvenes, aceptando que
cualquier momento y en cualquier estado de salud - enfermedad o daño -, evitar que un daño existente
deje secuelas o incapacidad, o evitar que un daño existente se agrave, se complique o conduzca a una
disfunción, es de la mayor importancia.

75
La integralidad del sistema de atención, que se refiere a que el sistema de salud debe estar
organizado y articulado en niveles de complejidad, con equipos interdisciplinarios capacitados para
poder cubrir y dar respuesta a las más variadas y complejas necesidades de este grupo.

Esto es desde la atención de salud a nivel primario de atención, pasando por el segundo nivel donde se
encuentran los especialistas, hasta el nivel terciario de hospitalización que requieren las intervenciones
más complejas.

Es posible encontrar también, el concepto de Salud Integral en el Ciclo Vital que visualiza la salud
como un proceso continúo en el cual las y los adolescentes, así como los otros grupos etáreos, se van
desplazando a lo largo de su vida. Para esos efectos esta etapa es considerada como crucial, por
estimarse que es el momento en que se consolidan los estilos de vida que a su vez serán determinantes
de la calidad de vida y de salud en periodos siguientes.

Finalmente, está el concepto integral de salud que considera que la construcción de salud no recae
exclusivamente sobre el sector en cuestión, si no que requiere de la concurrencia y articulación de
varios sectores (trabajo intersectorial), necesarias para contribuir al buen estado de salud de las
personas.

El enfoque anticipatorio permite la posibilidad, como su nombre lo indica, de anticipar los eventos
predecibles en el proceso secuencial del crecimiento y desarrollo. Esto permite realizar acciones
anticipadamente, de manera preventiva, antes que se produzcan situaciones o conductas de riesgo.

El enfoque de resiliencia, se refiere a la capacidad de los seres humanos para enfrentar la adversidad
a lo largo de la vida. Reconoce que el grado de vulnerabilidad que presenta un individuo es una función
determinada por sus características personales, sus antecedentes pasados en su ciclo vital, las
debilidades y fortalezas inducidas por los cambios bio-psico-sociales de la etapa, e influenciados por los
elementos del ambiente físico y humano. Este enfoque estudia el conocimiento de los factores que se
asocian positiva o negativamente a un resultado en salud y estimula los factores protectores,
destacando y desarrollando las mejores herramientas en cada persona para enfrentar la adversidad, es
decir, estimulando su resiliencia o la de su comunidad, también denominada capacidad para
sobreponerse a la adversidad.

El enfoque de habilidades para la vida, considera aquellas aptitudes o herramientas necesarias para
tener un comportamiento adecuado y positivo que permita enfrentar eficazmente los cambios y retos de
la vida diaria. Este enfoque desarrolla destrezas para permitir que los y las adolescentes adquieran
aptitudes necesarias para el desarrollo humano y para enfrentar en forma efectiva los retos de la vida
diaria. Las principales habilidades para la vida que se sugiere fortalecer son la comunicación efectiva,
conocimiento de sí mismo, empatía, resolución de problemas y toma de decisiones, pensamiento crítico,
pensamiento creativo, capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales, asertividad,
manejo de emociones y estrés, autoestima y resiliencia. Como se puede ver, este enfoque va ligado
muy de cerca a lo mencionado en el punto anterior.

El enfoque familiar, se basa en la familia como recurso fundamental para comprender el proceso de
crecimiento y desarrollo y los problemas de salud del adolescente, así como para potenciar y favorecer
la adquisición de patrones cognitivos, conductuales y emocionales que le permitan una óptima
adaptación a las condiciones que hoy impone el medio social. La presencia de un adecuado vínculo
familiar ha demostrado ser uno de los factores protectores más significativos en el desarrollo de los y
las adolescentes (30).
76
El enfoque participativo reconoce que los adolescentes podrán tomar decisiones seguras, informadas
y responsables con respecto a los cuidados de salud. Este enfoque se centra en fortalecer las
capacidades de cada uno/a de las personas, es decir, no sólo centrados en los daños, donde ellos y
ellas no sólo son parte del “problema” sino también de la “solución”, si no además en todas las acciones
que estimulen el desarrollo como por ejemplo en su participación en el autocuidado y mutuo cuidado,
es decir, considera a los y las adolescentes como agentes de cambio de su entorno.

La participación social efectiva de los jóvenes se ha denominado “participación protagónica”, lo que

“demanda abandonar el adulto centrismo, tomar en cuenta las diversas situaciones de exclusión que
viven los y las adolescentes, dar voz a los y las adolescentes en los más diversos ámbitos (incluyendo
los medios de comunicación) abrir amplios espacios para la expresión de capacidades adolescentes,
contribuir con acompañamiento, asesoría y formación en herramientas para la auto conducción”.

Según cita Krauskopf, Roger Hart (1993) elabora una escala de participación de niños, niña y
adolescente en la que pueden reconocerse dos grandes dimensiones que denomina la participación
aparente y la participación efectiva. En la primera no hay participación y se distinguen tres grados:
manipulación, decoración y participación simbólica. En estos se busca mostrar a los jóvenes como
participando y así avalar decisiones tomadas sin considerarles y a menudo abusando de sus imágenes
para proyectar una idea creíble respecto a dichas decisiones.

Los grados siguientes corresponden a la participación efectiva. Estos son: los adolescentes son
asignados para las actividades, pero informados; los adolescentes son consultados e informados; la
participación es iniciada por los adultos y las decisiones compartidas por los adolescentes; la
participación es iniciada por los adolescentes; dirigida por los adultos; y – por último - la participación
es iniciada por los adolescentes, las decisiones son compartidas con los adultos.

Es fundamental organizar los servicios para adolescentes y jóvenes considerando la participación

efectiva desde el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de manera, no sólo de contar con la
opinión, si no que los servicios estén validados en la población objetivo, es decir, cuenten con VALOR
PÚBLICO, elemento que permite la sustentabilidad de las intervenciones, pues responde a una
necesidad real de dicha población.

El enfoque de intersectorialidad de los programas contribuye en dos niveles: el primero en el

mejorar el nivel de salud de los adolescentes articulando políticas sectoriales necesarias para impactar
adecuadamente en indicadores de salud deseados, ejemplo, articulación intersectorial con ministerios
de educación, y aquellos estamentos del estado encargado de las actividades deportivas y recreativas,
que en Chile corresponde a Chile deportes, con el objeto de coordinar una política conjunta para la
prevención y manejo de la obesidad y sedentarismo, aceptando que la atención médica no es el único
camino, así tampoco lo son las acciones de recuperación. Un segundo nivel es la necesaria articulación
intersectorial a nivel local. Pues está claro que los equipos que trabajan con este grupo poblacional
deberán salir de sus boxes a sus comunidades, poniéndose a disposición de sus comunidades. Aquí
cobran importancia en este proceso, otros actores como: organizaciones comunitarias, educación,
familia, municipio, etc.

77
 Fuente: Orientaciones Metodológicas para el trabajo en 92 Comunas vulnerables:
Componente Barreras de Acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009.

Los distintos enfoques mencionados no tienen una jerarquía ni una secuencia determinadas. Deben ser
considerados en todo momento en la atención de salud de adolescentes y jóvenes y se aplican de
manera transversal tanto en la atención clínica individual como en el diseño de programas de
prevención y promoción de salud.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Breinbahuer C; Maddaleno M; Jóvenes; Opciones y Cambios; 2008, Organización Panamericana
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3. Idem 2.
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6. OMS/UNICEF (1978). Declaración De Alma-Ata. Ginebra.
7. Plan de Acción de Desarrollo y Salud de Adolescentes y Jóvenes en las Américas. OPS/OMS
Washington DC, Estados Unidos. Noviembre, 1998.

78
8. Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS
Ginebra 2007.
9. Idem 6
10. Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-
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11. Rose G. The strategy of preventive medicine. New York:OUP, 1992:98
12. Idem 9
13. Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy
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14. Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H.
Graham, M. Kelly 2004, NHS.
15. Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS
Ginebra 2007. CDSH. A conceptual framework for action on the social determinants of health.
Discussion paper for the Commission on
Social Determinants of Health. Draft. April 2007.
16. Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS
Ginebra 2007. Orientaciones metodológicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables
Componentes Barreras de acceso, Ministerio de Salud de Chile, 2009.
17. Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de
Barreras de Acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009.
18. Ídem 17.
19. Mejorar Las Condiciones de Vida, Informe final Comisión Determinantes Sociales de la Salud
2009, Organización Mundial de la salud, OMS, en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa_part3.pdf
20. Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de
Barreras de Acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009.
21. Adaptado de Kelly, M. P., Swann, C., Morgan, A., Killoran, A., Naidoo, B. and Barnett-Paige,
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Health Development Agency. www.hda.nhs.uk/evidence Kelly, M. P., Speller, V. and Maverick, J.
(2004). Getting evidence into practice in public health. London: Health Development Agency.
22. Mejorar Las Condiciones de Vida, Informe final Comisión Determinantes Sociales de la Salud
2009, Organización Mundial de la salud, OMS, en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa_part3.pdf

79
 El SERVICIO DE SALUD PARA ADOLESCENTES Y JOVENES,
(2da. PARTE)

Dra. Paz Robledo Hoecker

5. ALGUNOS COMPONENTES DE GESTIÓN EN SALUD PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES A

CONSIDERAR

En la última década hemos presenciado el desarrollo de numerosas experiencias de trabajo en salud

con y para adolescentes y jóvenes en los distintos países de América Latina y del Caribe, fuertemente
estimulados por el Programa de Adolescentes y jóvenes de la Organización Panamericana de Salud,
OPS que ha jugado un rol fundamental en sus desarrollos, estímulo y articulación.

Esto ha permitido destacar algunos elementos claves a la hora de diseñar una estrategia de
intervención a este grupo poblacional.

Destaca que en todas estas experiencias se han encontrado algunos puntos comunes a destacar:

• Los Programas deben estar basados en teorías que estén demostrado tengan impacto en
conductas de salud
• La elección de las prácticas deben estar basadas en la evidencia disponible de intervenciones
efectivas en este grupo poblacional.
• Se requiere que estas experiencias sean institucionalizadas por los estados respectivos si se
espera impacto en los indicadores de salud de los países, es decir, cuenten con las coberturas
mínimas necesarias, desarrolladas a escala poblacional.

Aspectos legales y éticos de la atención de los y las adolescentes

Los servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes, se adscriben al marco legal entregado
por una serie de convenciones y tratados o acuerdos internacionales relativos a los derechos de los
adolescentes y jóvenes, que se fundamentan principalmente en la declaración Universal de los Derechos
Humanos (1948), Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales –PIDESC-
(1976), la Convención de los Derechos del Niño (1989) y la Convención sobre la Eliminación de todas
las Formas de Discriminación en Contra de la Mujer (1991), adoptadas por la Asamblea General de
Naciones Unidas y ratificadas por los distintos estados, incluido el estado de Chileno. Son la guía
fundamental en que se enmarca éticamente el desarrollo de las políticas de salud para la gente joven.

80
Desde un punto de visita ético, la salud se entiende como “un bien superior” y un componente
importante del nivel de vida y del bienestar individual y colectivo, un derecho básico para el desarrollo
social y económico de los países. Por lo tanto todos los países y sus ciudadanos, están obligados
jurídicamente a respetar estos derechos.

De lo anterior, surgen una serie de principios éticos que adscriben las políticas de salud y regulan el
ejercicio profesional en la atención de la salud de la población, que los países toman como guía y
debieran estar contenidos en los documentos de Política de Salud para la gente joven de cada nación.
Además de los cuatro principios éticos fundamentales se han incluido otros que se destacan para ser
respetados y que se detallan a continuación:

Respeto a la Autonomía progresiva de adolescentes

Es el derecho de la persona a decidir por sí misma. Implica el respeto a las personas, respeto a la
autodeterminación y las decisiones de adolescentes y jóvenes; es decir la capacidad que adquiere con
su desarrollo el o la adolescente y joven para determinar por sí mismos sus metas y lo que es mejor
para su salud. La autonomía de la gente joven se adquiere de manera progresiva como parte de las
tareas de esta etapa y es función de los proveedores de salud colaborar en el proceso de adquisición de
ésta. Por otra parte, en los casos de personas con autonomía menoscabada o disminuida, deben recibir
protección y resguardo contra el daño o el abuso, por los padres y subsidiariamente por el estado,
considerando los requerimientos, necesidades y voluntad de la o el adolescente. El respeto a las
personas supone el respeto fundamental al otro. Esa debería ser la base de cualquier interacción entre
el profesional de salud y la persona joven, de cualquier estrato social, etnia, sexo y discapacidad (física
y/o mental).

Derecho de Consentimiento Informado y a la Confidencialidad

Adolescentes y jóvenes tienen derecho a otorgar su consentimiento informado, es decir a recibir la

información adecuada que les permita conocer los beneficios y riesgos de las alternativas terapéuticas,
y libremente elijan y autoricen un curso de acción propuesto por el equipo de profesionales. Para ello,
necesitan poner en práctica su creciente capacidad de tomar decisiones autónomas y que éstas sean
respetadas. Se debe propender a que los padres o el estado puedan representar los intereses de
adolescentes menores de edad sólo en el caso de que no estén en condiciones de representarse por sí
mismo/as (cuadros demenciales avanzados, deficientes metales), reconociendo con esto su dignidad
como persona y su capacidad de autonomía gradual que desarrollan durante la adolescencia

Además se debe garantizar la privacidad y la confidencialidad de la información entre el usuario y el

proveedor de las acciones de salud. Esto se refiere a que la información entregada por el joven, no será
tratada con sus padres o terceros, salvo en que se esté ante una situación de riesgo para el joven o que
signifique riesgo para terceras personas (ideación o intento suicidio, homicidio, abuso sexual).

La confidencialidad en la atención a adolescentes y jóvenes, está consagrada también en otras

disposiciones legales que benefician y obligan a los prestadores: La Convención Internacional de los
Derechos del Niño, en su Observación General Nº 4, párrafo 11, precisa que los trabajadores de salud
tienen obligación de asegurar la confidencialidad de la información médica. Esa información sólo puede
divulgarse con consentimiento del o de la adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican
en el caso de la confidencialidad de adultos (36). En Chile, el Código Procesal Penal en su artículo 303
excusa a las personas de deponer sobre hechos que conocieron en ocasión del ejercicio de su profesión
u oficio y sólo en lo que respecta al secreto. En este contexto, es muy importante que los servicios
81
amigables difundan normas de confidencialidad y sus límites, para que sean conocidas por los
adolescentes y sus familias.

Respeto a la diversidad

Los servicios y los proveedores deben considerar y respetar los derechos de adolescentes y jóvenes sin
distinción alguna, por motivos de etnia, idioma, sexo, opinión política o de otra índole, origen, posición
social o económica, o cualquier otra condición.

Respeto del Principio de la Beneficencia

Es una obligación asegurar el bienestar de adolescentes y jóvenes a través de actuar positivamente en

su beneficio y más aún, maximizar los beneficios que se puedan alcanzar. El deseo y deber paternal y
societal de proteger a los jóvenes no puede tensionar el principio de beneficencia y el respeto de la
autonomía.

Respeto por el Principio de No Maleficencia

Se puede formular como “nunca hacer mal a otro/a”. La obligación es minimizar el daño o remover las
causas de daño, a través de aplicar estrategias de prevención y educación en salud. El deber del estado
es proteger la integridad de las y los adolescente o joven.

Respeto por el Principio de Justicia

La asignación de los recursos disponibles se debe hacer con sentido de solidaridad que permita
garantizar la equidad de las oportunidades y de acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de
salud. Se debe cautelar y tomar todas las medidas para evitar toda forma de discriminación.

Respeto a los derechos de la salud Sexual y Reproductiva

Los derechos a la salud sexual y reproductiva se enmarcan dentro de los derechos humanos
fundamentales, que incluye la defensa de los derechos de los individuos para tener control y tomar
decisiones libres y responsables sobre su sexualidad y reproducción para evitar toda discriminación y la
atención está sujeta a las exigencias de intimidad y confidencialidad.

Los principios éticos obligan a los proveedores a brindar la atención de salud sexual y reproductiva
solicitada a todas las personas, sin discriminación de edad. Si un/a prestador/a de servicios tuviese
impedimentos de “conciencia” para realizar esta atención, por tener posiciones discrepantes con
respecto a las demandas del o de la adolescente, su obligación es derivar a las o los jóvenes a otro/a
profesional del equipo para que realice esta atención sin demora (9).

Principios en que se basan los servicios de salud de calidad para adolescentes y jóvenes

Los servicios de salud de calidad para los adolescentes y jóvenes deben satisfacer sus necesidades,
demandas y expectativas de salud y tienen por objeto cerrar la brecha que existe entre la oferta y la
demanda de servicios creada por las diferentes perspectivas de los proveedores, los planificadores y los
propios jóvenes en materia de servicios de salud. El punto de partida de este marco son las
necesidades, demandas, experiencia y expectativas de salud de adolescentes y jóvenes con respecto al
82
sistema de salud. La respuesta del sector salud no sólo debe abordar los problemas de salud de
adolescentes, sino también sus determinantes bio-psico-sociales. La interacción entre la oferta y la
demanda de salud resulta crítica para la provisión efectiva de los servicios de salud de calidad para
adolescentes y jóvenes.

Los servicios de salud de calidad deben utilizar un enfoque de género y derechos, deben orientarse a
los adolescentes, sus familias y la comunidad y deben involucrar a los adolescentes y jóvenes como
actores principales en todas las facetas de la provisión de los servicios de salud. El énfasis en los
servicios de salud para adolescentes y jóvenes está en la calidad y el impacto en la prestación de
servicios, más que en la oferta de servicios, como sucede con los servicios de salud tradicionales.

Modelo de Servicios de Salud de calidad para los jóvenes

Fuente: Tomado y modificado del Programa de Organización y Gestión de sistemas y Servicios de

Salud, OPS/OMS.

El proceso de decisión de los jóvenes con respecto a los servicios de salud comienza con su propia
percepción acerca de la salud y la enfermedad, que dependiendo de su etapa de desarrollo, creencias,
género, educación y cultura, puede inducirlos a buscar tratamiento (convencional, tradicional,
alternativo), a automedicarse, o a no buscar ningún tratamiento. Los jóvenes no acuden a los servicios
de salud, aún cuando éstos estén disponibles, porque los servicios convencionales no satisfacen sus
necesidades, prioridades y preferencias. La consulta de adolescentes a los servicios de salud es
generalmente tardía y en situaciones de crisis.

Los jóvenes exigen respeto, confidencialidad, un entorno favorable y servicios de salud diferenciados
por edad y género. Cuanto mayor sea el grado de participación de los jóvenes en el diseño, la provisión
y la evaluación de los servicios de salud, mayor será la eficacia de los servicios.

La evidencia muestra que mejorando la calidad de servicios, haciéndolos más accesibles y aceptables,
aumenta su utilización por adolescentes y jóvenes. (Maddaleno, OPS/OMS)

Características de los Servicios de Salud Amigables para Adolescentes

En concordancia con los principios enunciados en el punto anterior, la OMS plantea que los Servicios de
Salud Amigables para Adolescentes deben cumplir con un amplio listado de características, como ser
accesibles, equitativos, aceptados, apropiados, comprehensivos, efectivos y eficientes. Por otra parte,
también recomienda tener en cuenta e implementar las siguientes características a nivel nacional,
desde la mirada más macro hasta los aspectos concretos de la prestación del servicio en terreno, de
acuerdo al contexto social, cultural, económico y político de cada lugar.

1. Deben existir políticas de salud amigables: Basadas en los derechos de los adolescentes, que
integre las necesidades de la población, incluidos los más vulnerables, que no discrimine por
género, raza, religión, etnia, respeten la privacidad y confidencialidad, facilite el acceso o
gratuidad y, tengan un enfoque de género.
2. Los procedimientos deben ser amigables: Tiempo de espera corto, resolución efectiva y eficiente
de la consulta espontánea, registros confidenciales, referencia y contra-referencia expeditas.
Oportunidad en la atención.

83
 3. Los proveedores de servicios deben ser amigables: Deben ser técnicamente competentes en
promoción, prevención y atención de salud, deben tener habilidades de comunicación, estar
motivados, no enjuiciar, entregar tiempo y escuchar, tratar con respecto e igualdad, apoyar a
los y las adolescentes a tomar sus propias decisiones para satisfacer sus necesidades de
desarrollo y salud integral.
4. El personal de salud debe ser amigable: El personal debe ser comprensivo, tratar a los
adolescentes con respecto y afecto y debe además, ser competente y estar motivado.
5. Debe existir un entorno amigable: Los servicios deben ser seguros, confortables y acogedores,
con horarios convenientes para adolescentes, deben mantener la privacidad y evitar la
estigmatización, debe haber material educativo disponible y debe diferenciarse de un entorno
francamente infantil o adulto.
6. Debe haber participación de adolescentes: Los adolescentes deben estar informados de sus
derechos y sus deberes en salud y deben conocer y estar envueltos en el funcionamiento de los
servicios, su monitoreo y evaluación.
7. Debe haber canales de participación comunitaria, que incluya a las familias y a toda la
comunidad.
8. Debe existir movilización de la comunidad y programas de pares, para aumentar la cobertura y
accesibilidad.
9. Los servicios deben ser apropiados y comprehensivos: Deben contemplar aspectos biológicos,
psicológicos y sociales y ofrecer paquetes de servicios integrales.
10. Los servicios de salud deben ser efectivos: Implementados con protocolos y guías basadas en
evidencias, con una infraestructura adecuada para entregar los servicios integrales y deben
existir procesos de monitoreo y mejoría de la calidad de atención.
11. Los servicios deben ser eficientes: Deben contar con un sistema de manejo y control de costos.

Estrategias en la implementación de servicios de salud de calidad para adolescentes y

jóvenes

A continuación se presentan las características más importantes a tener en consideración en la

implementación de los Servicios de Salud de calidad para Adolescentes, sus razones y se entregan
algunas sugerencias o recomendaciones para lograrlas. El resumen siguiente ha sido tomado y
modificado de las sugerencias que entrega la OPS/OMS en su documento “Recomendaciones para la
atención integral de salud de los y las adolescentes con énfasis en salud sexual y reproductiva”, del año
2000.

1. Servicios accesibles geográficamente: Este elemento es clave a la hora de definir y

programar servicios accesibles para esta población. Esta definición dependerá del modelo de
atención de cada país. En Chile existe atención primaria de salud con una cobertura amplia de
los servicios a nivel nacional, lo que permite alcanzar a toda la población, por lo que el proceso
de reestructuración del Programa de Adolescentes y Jóvenes se centra en fortalecer las
capacidades de esa atención primaria, pues daría la garantía de cobertura. El desafío actual es la
calidad de atención, por lo que se deben desarrollar marcos técnicos innovadores al interior de
los equipos de salud familiar, pues es necesario que salgan fuera de los box de atención y deben
ir a encontrarlos donde ellos están: clubes deportivos, recreativos, escuelas u organizaciones
juveniles y religiosas, de manera tal que visualicen las necesidades específicas de todos los
miembros del ciclo vital. Se deben organizar actividades para adolescentes y jóvenes no sólo en
el nivel primario de atención, se debe organizar la respuesta sanitaria integrada de manera de
garantizar la continuidad de atención en los distintos niveles de complejidad, en red.

84
2. Servicios accesibles en horarios: Es necesario ofrecer alternativas de horarios flexibles y
amplios, al menos algunos días, acorde a las disponibilidades de las/los adolescentes, fuera de
horarios escolares y/o de trabajo.
3. Servicios diferenciales para adolescentes: Con espacios físicos destinados exclusivamente
para la atención de adolescentes, al menos en jornadas parciales. Profesionales motivados y con
actitud empática, con horas designadas a la atención de este grupo erario.
4. Ambientación adecuada: El entorno debe tener en lo posible espacios agradables y adaptados
a la edad y preferencia juvenil, que integre la participación de los cuidados de salud a ambos
sexos. Debe existir material educativo motivador para adolescentes y sus padres, disponibles en
sala de espera.
5. Accesibilidad económica: Los servicios deben ser preferentemente gratuitos o a costo
accesible para los adolescentes de acuerdo a su disponibilidad económica.
6. Accesibilidad cultural: Los servicios deben considerar la diversidad de los y las adolescentes y
jóvenes. Deben ser adaptados a la edad, desarrollo, preferencias, contexto cultural y etnias
locales, sin olvidar la perspectiva de género, de manera de evitar la discriminación. Los
proveedores deben tratar a todos los adolescentes y jóvenes con igual respeto y cuidado.
7. Confidenciales: Deben existir normas de confidencialidad clara, explícita y visible para
adolescentes y sus padres, las que deben ser cumplidas por todos los miembros del equipo de
salud.
8. Integrales: Este aspecto ya fue ampliamente definido en los enfoques. Los servicios deben
otorgar principalmente atención preventiva primaria, pero también secundaria y/o terciaria, con
enfoque bio-psico-social, centrados en el adolescente, su familia y la comunidad. Deben estar
articulados con una red de servicios e instituciones de la comunidad, organizados en niveles de
complejidad. Deben vincularse a las escuelas y otras instituciones con programas de prevención
y promoción.
9. Con enfoque de género: Deben existir servicios para hombres y mujeres con oferta de
actividades y profesionales que permitan enfrentar y disminuir la inequidad de género, para
empoderar y desarrollar la capacidad de decisión de los y las adolescentes, para favorecer la
construcción de un proyecto de vida saludable. Debe existir una permanente reflexión al interior
de los equipos de salud sobre los estereotipos de género que manejan.
10. Con enfoque de derechos: Los servicios deben garantizar la satisfacción de los derechos de los
y las adolescentes al mejor nivel de salud posible, a un adecuado acceso, a la confidencialidad
de la atención y a la entrega de una información completa y oportuna
11. Con intervenciones sustentables: Los servicios deben sustentarse con apoyo de recursos del
Estado, pero además articularse con proyectos preventivos que se desarrollen en la comunidad,
provenientes de diferentes fuentes de financiamiento, tanto públicas como privadas.
12. Capacitación permanente: El personal y proveedores deben tener las competencias necesarias
para una atención de salud de calidad. Debe existir capacitación en servicio sobre la base de
casos concretos, con abordaje interdisciplinario y con propuestas de mejoramiento de la calidad
de atención. Además deben existir discusiones de caso y reuniones de equipo para aunar
criterios y desarrollar paradigmas de abordaje comunes.
13. Evaluables periódicamente: La evaluación debe ser conjunta con la participación de
adolescentes, sus padres y otros integrantes de la red de instituciones y organizaciones de la
comunidad. Debe existir un plan de evaluación, que incluya indicadores de proceso, resultado e
impacto de las intervenciones y del modelo generado.
14. Participativos: Se debe incluir progresivamente a los adolescentes en las etapas de
planificación, implementación y monitoreo. Esto permitirá asegurarse que la oferta de servicios
responde a las necesidades reales de los jóvenes y a la forma en que desean les sea entregada,
y no solamente a lo que los adultos proveedores estiman que necesitan. Las necesidades son

85
 dinámicas y el monitoreo permite realizar las modificaciones requeridas de manera oportuna y
pertinente.
15. Efectivos: La provisión de servicios se debe basar en protocolos y normas técnicas de alto nivel
y actualizadas; los servicios deben tener la infraestructura, equipos e insumos mínimos
necesarios para una atención de calidad.

Características y competencias del equipo de salud que atiende adolescentes

El equipo de atención de salud de adolescentes puede estar conformado de distintos profesionales, de

acuerdo a los recursos y necesidades locales. En forma ideal debe existir un equipo básico conformado
por médico, matrona, enfermera, asistente social, nutricionista, psicólogo, educador o promotor de
salud, etc. Cualquiera que sea la disciplina de las personas que conforman el equipo, deben desarrollar
progresivamente diversas competencias, a medida que van obteniendo experiencia del trabajo con y
para adolescentes, jóvenes y sus familias. La más importante de éstas es estar motivado/a para
atender adolescentes ya que eso es lo primero que perciben los consultantes, si existe interés real en
ellos o no, de parte de la persona que los atiende. Las demás se van adquiriendo con capacitación
específica, pero esencialmente a través del trabajo cotidiano con adolescentes, que es finalmente el que
más enseña.

Competencias relacionadas con la atención individual integral de salud, empática y de alta

calidad

• Actitud empática en la atención de adolescentes y sus familias: Es la característica más

importante y debe ser requisito para todo el personal de salud y para todos los profesionales que
atienden adolescentes, desde el momento del primer contacto en la puerta de entrada de los
servicios. El resto de las características pueden ser adquiridas a través del trabajo diario con
adolescentes, en un proceso en que son los mismos adolescentes y sus familias, quienes
retroalimentan permanentemente al personal y profesionales demostrando una buena
adherencia y satisfacción con la atención, a medida que se van adquiriendo las competencias.
• Habilidades de comunicación para establecer y mantener vínculos positivos y de confianza con
adolescentes y sus familias.
• Conocimientos teóricos actualizados y competencia en desarrollo bio- psico-social del
adolescente y sus problemas de salud.
• Habilidades de entrevista bio-psico-social individual y familiar, evaluación de crecimiento y
desarrollo del adolescente, evaluación de riesgo, protección y vulnerabilidad, evaluación de
competencias y grado de autonomía del adolescente.
• Habilidades de práctica de examen físico completo en adolescentes, dependiendo si esto forma
parte de las funciones del profesional.
• Enfoque bio-psico-social y familiar en la formulación de diagnósticos e indicaciones. Respeto a la
confidencialidad del adolescente y reconocimiento de sus límites.
• Respeto a la confidencialidad del adolescente y reconocimiento de sus límites.
• Respetar y promover los derechos de las y los adolescentes en cada atención individual.
• Evitar cualquier forma de discriminación y enjuiciamiento, aplicar conceptos éticos de justicia,
beneficencia, no maleficiencia, y no discriminación en la atención de adolescentes.
• Darse el tiempo para escuchar las demandas de los adolescentes y evaluar sus necesidades. Una
escucha activa es la clave para un buen inicio de la atención.

86
 La mejor evaluación de si las competencias se encuentran adquiridas por los
profesionales y el equipo de salud, la realizan los propios adolescentes, ya que si al
consultar estiman que el profesional que los atiende no cuenta con las competencias
esperadas por ellos, no volverán a la consulta o a buscar atención en ese servicio.

Una buena adherencia significa satisfacción con la atención y un cliente satisfecho trae
a un nuevo cliente, logrando así el éxito del servicio.

Competencias relacionadas a actividades de promoción y prevención de salud integral,

dirigidas a adolescentes y sus familias

La realización de actividades de promoción y prevención también requiere que las personas que las
implementan contemplen ciertas competencias o habilidades, como las que se listan a continuación:

• Aplicar técnicas participativas educativas

• Habilidades de consejería
• Habilidades de trabajo en equipo interdisciplinario. Flexibilidad de roles.
• Habilidades de trabajo intersectorial: salud, educación, justicia, recreación, iglesias,
organizaciones comunitarias, laborales.
• Tener habilidades en acciones de promoción y prevención de salud
• Aplicar la perspectiva de los derechos en los programas de prevención y promoción de salud
• Abordar los aspectos relativos al género en forma crítica y transformadora en las acciones de
promoción y prevención de salud
• Habilidades en el trabajo de abogacía para la promoción de los derechos y el desarrollo
saludable de adolescentes

Organización de servicios de salud integral de calidad para adolescentes y jóvenes

En el caso de la salud de adolescentes y jóvenes, los problemas exclusivos de la salud física se

enfrentan de la misma manera que para los otros grupos etáreos, sin embargo durante la adolescencia
la gran mayoría de las situaciones de salud involucran importantes aspectos psico-sociales, razón por la
que la mirada integral bio-pisco-social es mandataria. Es por este motivo que establecer atenciones
diferenciadas por niveles de complejidad en este caso, no es tan sencillo y probablemente el elemento
más necesario no es la alta tecnología si no mas bien los recursos humanos motivados y bien
capacitados insertos en servicios accesibles y amigables.

El mayor desafío en el caso de servicios para adolescentes y jóvenes se vislumbra en la articulación de

la atención y de los equipos de los distintos niveles de atención de salud, en red intersectorial con las
organizaciones comunitarias, en los diferentes niveles. El objetivo es lograr realizar un trabajo
articulado de manera de potenciar así la efectividad del sistema para contribuir al bienestar y desarrollo
de adolescentes y jóvenes.

Red de servicios y de profesionales como Puerta de Entrada para alcanzar la atención de salud integral
al adolescente

87
La mayor parte de las actividades de salud integral a adolescentes se realizan en el nivel primario de
atención. El nivel primario de atención se coordina y establece mecanismos de referencia y
contrarreferencia expeditos con los niveles secundario y terciario de atención de salud, así como con las
instituciones comunitarias que trabajan con adolescentes y jóvenes, especialmente las escuelas. Tanto
el nivel primario, como secundario y terciario de salud, se deben organizar para cumplir con los
requisitos de una atención amigable al adolescente.

No resulta fácil lograr que adolescentes y jóvenes acudan a los servicios de salud, más aún aquellos que
se encuentran en riesgo, los que deben acceder a una consulta de atención integral bio-psico-social de
mayor complejidad y duración. Diversas estrategias pueden ser utilizadas para lograr el objetivo de que
todos los adolescentes cuenten con una evaluación de salud integral. Es por ello que se estimula a que
cualquier oportunidad pueda ser utilizada como puerta de entrada para el o la adolescente.

Las puertas de entrada del adolescente a la consulta de atención integral bio- psico-social pueden ser:

• Distintos profesionales o actores de salud, dentro o fuera del centro de salud: médicos,
enfermeras, matronas, odontólogos, asistentes sociales, psicólogos, nutricionistas, educadores o
promotores de salud, que han realizado alguna acción de salud clínica o educativa y han
detectado a un adolescente en riesgo que requiere una evaluación diferencial bio-psico-social.
• Distintos programas del centro de salud: Atención de urgencia, atención de morbilidad aguda,
atención de salud sexual y reproductiva, control de salud escolar, y otros. Todo profesional que
atienda en cualquier programa de salud del centro debe tener las competencias necesarias para
detectar a los adolescentes en riesgo y derivar a la atención de salud integral bio-psico-social.
• Programas fuera del centro de salud: escuelas, organizaciones comunitarias, deportivas,
religiosas, culturales y otras que trabajan con adolescentes, deben trabajar en forma coordinada
con el centro de salud, para realizar referencia expedita de adolescentes en riesgo a la atención
de salud integral bio-psico-social. A su vez, los centros de atención primaria deben establecer
mecanismos de referencia a las instituciones comunitarias del sector.
• Profesionales de los niveles secundario y terciario de atención de salud, quienes deben conocer y
establecer coordinación con el equipo interdisciplinario de atención del adolescente del centro de
atención primaria.

Para lograr las características de un servicio de salud accesible y amigable para el adolescente es
crucial el primer contacto del adolescente con el servicio de salud. El profesional que recibe por primera
vez al adolescente debe establecer un vínculo, tanto con el adolescente como con el familiar que le
acompaña, vínculo que debe perdurar durante el tiempo necesario hasta la resolución del problema o
motivo de consulta del adolescente, sea éste derivado o permanezca en control en el centro. Este rol lo
debe poder cumplir cualquier profesional del equipo interdisciplinario de atención del adolescente. Este
profesional tomará el papel de “adulto cercano” al interior del centro de salud, elemento clave en la
adherencia a las indicaciones y continuidad de los controles del adolescente.

Todos los adolescentes que ingresan al nivel primario de atención deben ser evaluados con criterios de
riesgo y vulnerabilidad. Para esta evaluación se recomienda utilizar instrumentos validados, ya sean
breves como el HEADSS (o FACTORES) u otros como Ficha CLAPS/OPS.

88
Gestión según Niveles de Intervención en la implementación de servicios de salud para
adolescentes

En base al Modelo de gestión de redes para la atención integral de adolescentes y jóvenes y bajo un
marco conceptual centrado en los y las adolescentes y jóvenes, la familia y la comunidad, se
recomiendan estrategias y actividades básicas a realizar en el proceso de planificación e
implementación de servicios de salud para este grupo etáreo, analizadas según lo propuesto por
OPS/OMS ya mencionando con antelación, desde tres niveles de intervención: el modelo de atención, la
organización de servicios y la gestión para la entrega de servicios.

1. Modelo de atención: Representa las acciones de atención, promoción y prevención de salud

que se entregan en los niveles primario, secundario y terciario de atención de salud. Sus
atributos aplican a todos los niveles de atención, pero especialmente en el primario.
2. Organización de servicios: Es la forma en que los componentes del sistema se organizan para
entregar una atención de calidad.
3. Gestión de Servicios: Es la forma en que los responsables de los servicios movilizan los
recursos del sistema para cumplir con los objetivos de salud previamente acordados.

a. Actividades sugeridas para la atención de salud integral del adolescente en los diferentes
niveles de atención de salud

Siguiendo la misma línea de los tres niveles de intervención mencionados para el análisis de la gestión
para la implementación de los servicios propuestos, es decir modelo de atención, organización y gestión
de servicios, se proponen diversas actividades a realizar en los tres niveles de complejidad de los
servicios.

A continuación se mencionará para cada nivel de atención, actividades a realizar en cada uno de los
tres niveles de intervención. Las actividades que se sugieren contribuyen a entender cómo dar
cumplimiento a lo mencionado con anterioridad, respecto de lo que deben ofrecer y considerar los
servicios de calidad para adolescentes.

1. En el Nivel primario de atención

a) Modelo de atención

1. Diagnóstico de la situación de salud integral de los adolescentes, de los servicios, su patrón de

utilización y las redes de apoyo social existentes. De acuerdo a la estrategia IMAN Data de OPS, se
sugiere la recopilación de datos epidemiológicos, demográficos, datos de determinantes de salud,
indicadores de salud y desarrollo juvenil, resultados de programas de salud y otros, a lo largo del
tiempo. Esta información deberá ser desagregada por edad, sexo, nivel socioeconómico, grupos de
riesgo, escolaridad, etc. Esta información debiera ser recolectada en forma estandarizada a nivel local,
regional y nacional, para obtener bases de datos comparativas dentro de los países y entre los
diferentes países de la región, que favorezca la toma de decisiones y asignación de recursos.

2. Diagnóstico participativo de las necesidades de salud y necesidad de servicios por los adolescentes y
sus familias en la comunidad.

3. Respetar y reconocer a los adolescentes como sujetos de derechos.

89
4. Aplicar un enfoque de género.

5. Otorgar atención de salud integral, bio-psico-social.

• Realizar examen preventivo de salud integral del adolescente, basado en las normas de la
Asociación Médica Americana (AMA)43, cuyos objetivos son: reducir conductas de riesgo en
adolescentes, detectar precozmente problemas de salud físicos, emocionales y conductuales,
reforzar conductas saludables e indicar inmunizaciones.
• Realizar atención de salud integral con enfoque bio-psico-social de los problemas de salud del
adolescente.
• Realizar atención de morbilidad espontánea (atención de choque) de los problemas prevalentes
de adolescentes.
• Otorgar atención diferencial de salud sexual y reproductiva a adolescentes que incluya
consejería, prevención de embarazo, control de embarazo, atención de ITS, atención
ginecológica.
• Aplicar normas de atención de salud integral de adolescente.
• Utilizar instrumentos para facilitar la atención integral: Ficha clínica CLAPS/OPS adaptada a
realidad nacional, curvas antropométricas, tablas para evaluar hipertensión arterial (HTA),
genograma, escalas de Tanner, orquidómetro, guías anticipatorias, documentos de consejería en
diversos ámbitos de inquietud, folletos educativos.

6. Realizar actividades de consejería al adolescente y sus padres

7. Desarrollo de programas de educación en salud y consejería (guías

anticipatorias) para los adolescentes y familias, elaboración material educativo para box y sala de
espera.

8. Difusión de las actividades del centro en la comunidad

9. Diseñar e implementar programas de promoción y prevención de salud a nivel comunitario y trabajo

en red articulando con énfasis en Programas de Salud Escolar y también con organizaciones juveniles,
empleo, justicia

10. Desarrollo de programas de investigación clínica aplicada

b) Organización de servicios

Definir los principios, valores y características del programa y/o servicios a implementar (principios
éticos, confidencialidad, derechos)

• Conformación de equipos interdisciplinarios

• Desarrollo y aplicación de programas de capacitación a los proveedores de salud
• Determinar espacio físico, horarios y personal adecuado a la atención de adolescentes
• Elaboración de catastro de organizaciones que trabajen con jóvenes en la comunidad
• Determinar la prioridad de problemas y necesidades de salud detectadas en el diagnóstico
participativo
• Establecimiento de flujogramas de atención
• Actualización y difusión de normas, guías y protocolos de atención

90
 • Elaboración de manuales de procedimientos
• Definición de paquetes de intervenciones de atención de salud integral
• Definición de modalidad y equipos de atención, de acuerdo a las distintas puertas de entrada del
adolescente a los servicios
• Organización de la atención clínica: fichas, instrumentos, tiempos, profesionales responsables
• Coordinación intersectorial con escuelas, clubes deportivos, organizaciones juveniles
comunitarias, iglesias, centros recreativos, judiciales, laborales
• Coordinación con otros centros de atención primaria y niveles secundario y terciario
• Lograr participación del adolescente, su familia y la comunidad en el diseño, implementación,
desarrollo y evaluación de las actividades
• Establecer sistemas organizados de referencia y contrarreferencia
• Gestión de servicios
• Establecer sistemas de monitoreo de actividades y vigilancia epidemiológica
• Coordinación interagencial para el desarrollo de políticas y financiamiento
• Compromiso de la comunidad, adolescentes y familias en la implementación y planificación
• Abogacía en salud adolescente, sensibilización de autoridades y búsqueda de apoyo político
• Identificar oportunidades para incluir la salud y desarrollo de adolescentes dentro de los
procesos de las reformas de salud nacionales

2. En el Nivel Secundario de atención y en el nivel Terciario de Atención

Con el fin de presentar de manera más práctica para su lectura y comparación, en la tabla a
continuación se ha incorporado lo relativo al Nivel Secundario y Terciario de Atención.

91
92
 La comunicación y coordinación expedita entre los tres niveles de atención a través
de la referencia y contra-referencia, y los procesos de consultorías de los niveles de
mayor complejidad a los de menor complejidad, de manera que los equipos que
atienden adolescentes en cada nivel cuenten con la información necesaria de cada
caso para realizar la mejor atención, así como para que cada adolescente perciba
acompañamiento y apoyo en la derivación y coordinación e interés en su situación de
salud particular, es fundamental.

Evaluación de los servicios de salud de calidad para adolescentes

Es recomendable considerar dentro de las actividades que realiza un gestor de salud y/o servicio, la
evaluación de su trabajo. A continuación se comparte una propuesta de OPS/OMS para facilitar la
realización de la evaluación, la que sugiere un modelo de evaluación de los servicios y una propuesta de
pautas para ello.

1. Modelo de evaluación

Los servicios de salud de calidad para adolescentes y jóvenes ponen énfasis en los componentes de la
provisión de servicios - modelo de atención, organización de servicios y gestión de servicios - y sus
principales atributos en función de las necesidades y expectativas del usuario adolescente y joven (La
demanda), a diferencia del modelo tradicional de los servicios de salud, que enfatiza en la producción
de servicios (La oferta).

En la página siguiente se adjunta la figura que resume el modelo conceptual que debería tenerse en
cuenta para la evaluación de los servicios de calidad para adolescentes, centrados en un nuevo objetivo
como es el dar respuesta a las expectativas y necesidades de usuarios adolescentes.

Servicios de salud de calidad para adolescentes y jóvenes:

Énfasis en la calidad y el impacto en la prestación de servicios

93
 Fuente: Organización y gestión de sistemas y servicios de salud, OPS/OMS.

2. Pautas para la Evaluación

Para evaluar la provisión de servicios de salud con un marco conceptual centrado en los jóvenes y
adolescentes, la familia, y la comunidad, OPS/OMS propicia la separación del contenido del modelo de
atención, de los aspectos de organización y gestión para la entrega de servicios, en tres componentes
distintos, desglosando en cada caso sus atributos, de la manera en que se presentan los cuadros a
continuación.

No es imperativo que toda evaluación se realice siguiente estrictamente los criterios propuestos, pero
estos cuadros pueden ser utilizados como una ayuda para no olvidar aspectos del interés de la
evaluación, así como también los criterios que propone para evaluar dichos aspectos del servicio.

Se adjunta la matriz más completa que resume estos conceptos, para facilitar su utilización en la
identificación de criterios y metodología apropiados para la evaluación de los servicios en sus distintos
componentes y según el Modelo de Servicios de Calidad para Jóvenes y Adolescentes, diseñado por
OPS/OMS.

94
a. Evaluación del Modelo de Atención

b. Mecanismos de referencia y contra-referencia

95
c. Evaluación de la Gestión o Gerencia de Servicios

• ANEXO 1
• ANEXO 2

BIBLIOGRAFÍA

1. Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de

Barreras de Acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009
2. Guidelines for Adolescent Preventive Services. Arthur B. Elster, MD and Naomi J, Kuznets, PhD,
(1994), Williams and Wilkins: Baltimore.
http:// www.ama-asn.org/ama/pub/category/1980.html
3. Documento Orientaciones Generales Servicios Accesibles para Adolescentes y Jóvenes, Ministerio
de Salud de Chile 2009, en imprenta
4. OMS/UNICEF (1978). Declaración De Alma-Ata. Ginebra.
5. Plan de Acción de Desarrollo y Salud de Adolescentes y Jóvenes en las Américas. OPS/OMS
Washington DC, Estados Unidos. Noviembre, 1998.
6. Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS
Ginebra 2007.
7. Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-
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8. Rose G. The strategy of preventive medicine. New York:OUP, 1992:98

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 9. Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy
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2009, Organización Mundial de la salud, OMS, en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa_p art3.pdf
11. UNFPA. Capitación en Derechos y Salud Sexual y Reproductiva en América Latina y El Caribe.
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12. OPS/OMS-UNFPA. Recomendaciones para la Atención Integral de salud de los y las Adolescentes
con énfasis en salud sexual y reproductiva. Serie OPS/FNUAP Nº 2. Washington DC, Estados
Unidos. Diciembre, 2000
13. IMAN Servicios: Normas de Atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
OPS/OMS.2005
14. OPS-OMS/UNFPA. Recomendaciones para la atención integral de salud de los y las adolescentes,
con énfasis en salud sexual y reproductiva. Serie OPS/FNUAP No. 2. Washington DC, Estados
Unidos, 2000
15. WHO. Adolescent Friendly Health Services. An agenda for change. Geneva, October 2002.
16. OPS.IMAN Servicios: Normas de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
Washington DC, Estados Unidos, 2005.
17. Ministerio de Salud de Chile, Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de
Enfermedades, DIPRECE, Programa de Salud de Adolescentes y Jóvenes. “Política Nacional de
Salud para Adolescentes y Jóvenes 2008-2015”. Santiago de Chile, 2009
18. Lineamientos para la programación de la salud integral del adolescente y módulos de atención.
Organización Panamericana de la Salud. Fundación W.K. Kellogg. Moreno E, Serrano C, Garcia J,
Maddaleno M, Ruzany MH. Segunda Edición. 1996. Texto completo en:
http://www.adolec.org/pdf/linea.pdf
19. Maddaleno M. Organización de los Servicios de Atención en Salud para adolescentes y Jóvenes
de Latinoamérica. En "Guías Curriculares de Salud Integral del Adolescente". Corporación de
Promoción Universitaria. Santiago, Chile. 1996.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA SUGERIDA

1. Documento Política Nacional de Salud de Adolescentes y Jóvenes, Ministerio de Salud de Chile

2008-2015.
2. Inequidades en salud: conceptos, marco teórico y políticas; Hillary Graham y Michael P. Kelly;
Documento traducido por el Ministerio de Salud en el contexto del Plan de Trabajo 2008 – 2010
“Determinantes Sociales de la Salud: 13 pasos hacia la equidad en salud”.
3. Plan de Acción 90 días; Aspectos teóricos y metodológicos para el trabajo en 92 comunas
vulnerables: componente barreras de acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009.
4. Subsanar las desigualdades en una generación; alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales, OMS 2008.

97