PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kec. Lengkong Kab. Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT KETERANGAN DOKTER

Hari :……………. Tanggal : ……….………….2021 Saya yang bertandatangan di bawah ini

adalah Dokter yang tertugas di UPTD Puskesmas Lengkong, menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………….. L/P

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..

Tidak dapat melanjutkan Vaksinasi Covid-19 dikarenakan :

…………………………………………………………………………
Harus ditunda pemberian Vaksinasi-C19 dikarenakan :
…………………………………………………………………………
Proses Vaksinasi dapat dilanjutkan apabila :
…………………………………………………………………………
*Tanggal Kembali Vaksinasi …………………………………………2021
Surat ini berlaku dari tanggal ………………..sampai dengan tanggal…………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pengingat bahwa menjadi kewajiban kita yang bisa
mendapatkan Vaksinasi Covid-19 untuk melindungi mereka yang tidak dapat diberikan
Vaksinasi Covid-19 dalam rangka memutus penyebaran Covid-19.

Hormat Saya,
Dokter Pemeriksa

dr. Dessy
198509172020122008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
Email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kec. Lengkong Kab. Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT KETERANGAN DOKTER

Hari :……………. Tanggal : ……….………….2021 Saya yang bertandatangan di bawah ini

adalah Dokter yang tertugas di UPTD Puskesmas Lengkong, menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………….. L/P

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..

Tidak dapat melanjutkan Vaksinasi Covid-19 dikarenakan :

…………………………………………………………………………
Harus ditunda pemberian Vaksinasi-C19 dikarenakan :
…………………………………………………………………………
Proses Vaksinasi dapat dilanjutkan apabila :
…………………………………………………………………………
*Tanggal Kembali Vaksinasi …………………………………………2021
Surat ini berlaku dari tanggal ………………..sampai dengan tanggal…………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pengingat bahwa menjadi kewajiban kita yang bisa
mendapatkan Vaksinasi Covid-19 untuk melindungi mereka yang tidak dapat diberikan
Vaksinasi Covid-19 dalam rangka memutus penyebaran Covid-19.

Hormat Saya,
Dokter Pemeriksa

dr. Leaderman
196705232002121001