BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah proses atau kegiatan pada praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien dalam upaya

memenuhi kebutuhan dasar pasien dan membantu pasien untuk mendapatkan

kesehatan yang optimal. Proses keperawatan mencakup tahap-tahap pengkajian,

diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi, evaluasi dan

dokumentasi (Martin dan Griffin, 2014).

B. Konsep Teori Tentang Asuhan Keperawatan Pada Kanker Payudara

1. Pengkajian

-  Data biografi /biodata

Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama,

umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

- Riwayat keluhan utama.

Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan

payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak,

nyeri.

-  Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama .

- Pengkajian fisik meliputi : Keadaan umum, Tingkah laku, BB dan TB,

Pengkajian head to toe

- Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat,

trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.

Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae

adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan

pemeriksaan reseptor hormon.

- Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :

 Nutrisi

Kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan

pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji

riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.

 Eliminasi

Kebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum

dan sesudah masuk RS.

  Istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan

sesudah sakit.

 Personal hygiene

-  Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari

-  Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu

- Dikaji sebelum dan pada saat di RS

 Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual :

o Status psikologis

Emosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas,

pasien berharap cepat sembuh, merasa asing tinggal di

 RS, merasa rendah diri, mekanisme koping yang

negatif.

o Status social

Merasa terasing dengan akibat klien kurang

berinteraksi dengan masyarakat lain.

o Kegiatan keagamaan

Klien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.

- Klasifikasi Data

Data pengkajian :

 Data subyektif

Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga,

mencakup hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada

payudara, sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan

sehari-hari dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh,

lemah, riwayat menikah, riwayat keluarga.

 Data obyektif

Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau

penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri

tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik.

- Analisa Data

Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan

pengembangan daya pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang

sama dengan masalah yang didapat pada klien.

2. Diagnosa

 Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.

 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi

lengan/bahu.

 Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.

 Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah

 Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

 Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta

pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya

informasi.

 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan

intake tidak adekuat.

3. Perencanaan

Perencanaan keperawatan adalah pengembangan dari pencatatan perencanaan

perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui.

Pada perencanaan meliputi tujuan dengan kriteria hasil, intervensi, rasional,

implementasi dan evaluasi.

1)      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan

massa tumor

Ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke

kanan.

DO : Klien nampak meringis, Klien nampak sesak, Nampak luka di verban

pada payudara sebelah kiri

 Tujuan : Nyeri teratasi.

Kriteria Hasil :

a)      Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang

b)      Nyeri tekan tidak ada

c)      Ekspresi wajah tenang

d)     Luka sembuh dengan baik

Intervensi :

a)      Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.

Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang

dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk

intervensi selanjutnya.

b)      Beri posisi yang menyenangkan. Rasional : Dapat mempengaruhi

kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat

mengurangi nyeri.

c)      Anjurkan teknik relaksasi napas dalam. Rasional : Relaksasi napas

dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2 ke

seluruh jaringan.

d)     Ukur tanda-tanda vital Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat

menjadi acuan adanya peningkatan nyeri.

e)      Penatalaksanaan pemberian analgetik Rasional : Analgetik dapat memblok

rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak dipersepsikan.

2)      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.

Ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh sakit jika lengan digerakkan., Klien mengeluh badan terasa

lemah. Klien tidak mau banyak bergerak.

DO : Klien tampak takut bergerak.

Tujuan : Klien dapat beraktivitas

 Kriteria Hasil :

a)      Klien dapat beraktivitas sehari – hari.

b)      Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit.

Intervensi :

3)      Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.

Ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan takut ditolak oleh orang lain. Ekspresi wajah tampak

murung. Tidak mau melihat tubuhnya.

DO :  Klien tampak takut melihat anggota tubuhnya.

Tujuan : Kecemasan dapat berkurang.

Kriteria Hasil :

a)      Klien tampak tenang

b)      Mau berpartisipasi dalam program terapi

Intervensi :

a)      Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya. Rasional : Proses kehilangan

bagian tubuh membutuhkan penerimaan, sehingga pasien dapat membuat

rencana untuk masa depannya.

b)      Diskusikan tanda dan gejala depresi. Rasional : Reaksi umum terhadap tipe

prosedur dan kebutuhan dapat dikenali dan diukur.

c)      Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.

Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap,

mendekati normal.

4)      Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah

Ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya

DO : Klien jarang bicara dengan pasien lain, Klien nampak murung.

 Tujuan : Klien dapat menerima keadaan dirinya.

Kriteria Hasil :

a)      Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.

b)      Klien dapat menerima efek pembedahan.

Intervensi :

a)      Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.

Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses

pemecahan masalah

b)      Tinjau ulang efek pembedahan Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu

pasien memulai proses adaptasi.

c)      Berikan dukungan emosi klien. Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

d)     Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

5)      Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi

Ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi.

DO : Adanya balutan pada luka operasi, Terpasang drainase, Warna drainase

merah muda

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.

Kriteria Hasil :

a)      Tidak ada tanda – tanda infeksi.

b)      Luka dapat sembuh dengan sempurna.

Intervensi :

a)      Kaji adanya tanda – tanda infeksi. Rasional : Untuk mengetahui secara dini

adanya tanda – tanda infeksi sehingga dapat segera diberikan tindakan yang

tepat.
b)      Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan. Rasional :

Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi.

c)      Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik. Rasional : Untuk

menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab infeksi.

d)     Penatalaksanaan pemberian antibiotik. Rasional : Menghambat perkembangan

kuman sehingga tidak terjadi proses infeksi.

6)      Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan

penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.

Ditandai dengan :

DS : Klien sering menanyakan tentang penyakitnya.

DO : Ekspresi wajah murung/bingung.

Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya.

Kriteria Hasil :

a)      Klien tidak menanyakan tentang penyakitnya.

b)      Klien dapat memahami tentang proses penyakitnya dan pengobatannya.

Intervensi :

a)      Jelaskan tentang proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan yang akan

datang. Rasional : Memberikan pengetahuan dasar, dimana pasien dapat

membuat pilihan berdasarkan informasi, dan dapat berpartisipasi dalam program

terapi.

b)      Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makanan dan pemasukan

cairan yang adekuat. Rasional : Memberikan nutrisi yang optimal dan

mempertahankan volume sirkulasi untuk mengingatkan regenerasi jaringan atau

proses penyembuhan.

c)      Anjurkan untuk banyak beristirahat dan membatasi aktifitas yang berat. Rasional

: Mencegah membatasi kelelahan, meningkatkan penyembuhan, dan

meningkatkan perasaan sehat.

d)     Dorong pemeriksaan diri sendiri secara teratur pada payudara yang masih ada.

Anjurkan untuk Mammografi. Rasional : Mengidentifikasi perubahan jaringan

payudara yang mengindikasikan terjadinya / berulangnya tumor baru.

7)      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat

Ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh nafsu makan menurun, Klien mengeluh lemah.

DO :Setengah porsi makan tidak dihabiskan, Klien nampak lemah, Nampak

terpasang cairan infus 32 tetes/menit, Hb 10,7 gr %.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :

a)      Nafsu makan meningkat

b)      Klien tidak lemah

c)      Hb normal (12 – 14 gr/dl)

Intervensi :

a)      Kaji pola makan klien Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan

merupakan asupan dalam tindakan selanjutnya.

b)      Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : dapat

mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi sedikit demi

sedikit.

c)      Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi. Rasional : agar

menambah nafsu makan pada waktu makan.

d)     Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau. Rasional : sayuran

yang berwarna hijau banyak mengandung zat besi penambah tenaga.

e)      Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien Rasional : partisipasi keluarga

dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhan energi.

4.      Implementasi
 Merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh

perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan

implementasi keperawatan adalah intervensi dilaksanakan sesuai

dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan

interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan

dengan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikollogi

dilindungi dan didokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan

pelaporan (La Ode Jumadi Gaffar, Skp. ”Pengantar Keperawatan

Profesional” : 65-66)

5.      Evaluasi

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap

pencapaian hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan

keefektifan intervensi keperawatan kemudian mengganti rencana

perawatan jika diperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan

perawat mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil

 DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. 2005. How Many People Have Breast
Cancer.  http;//www.cancer.org. Diakses tanggal 20 Juni 2011.
Baradero, M. Dkk. (2008). Seri Asuhan Keperawatan pada Klien Kanker.
Jakarta: EGC.
Bulechek, GM., Butcher, HK., & Dochterman, JM. (2008). Nursing
Intervention Classification (NIC). 5th, ed. St Louis. Mosby
Elsevier.
Daniele Gale. (1999). Rencana asuhan keperawatan onkologi (Onkologi
Nursing Care Plans). Jakarta: EGC.
Dongoes, Marylinn E. (2000),  Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
ICN (2005). International Classification for Nursing Practice. Geneva.
Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (2004). Iowa Outcomes Project.
Nursing Outcomes Classification (NOC).3rd. St Louis. Mosby.
NANDA (2007) Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2007-
2008. Philadelphia
Smeltzer. (2002). Buku Ajar Keperawatan medikal-bedah Brunner &
suddarth. Edisi *. Volume 1. Jakarta: EGC.
WHO (World Health Organization), 2004. Breast Cancer : Prevention and
Control. Available
from
: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.ht
ml
Wilkinson. J.M (2007). Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed.
New Jersey. Pearson Education.