2. NIS / NISN : …………………………./………………..…………….. Pas Photo 3. Tempat, tanggal lahir : … 4. Jenis Kelamin : … 3x4 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Status dalam Keluarga : ………………………………………………………….. 7. Anak Ke… dari… : ……………… dari ……..……………………………... 8. Alamat Siswa RT.. RW. Dsn……………………………. Desa ……………………..Kec. …………………….… Jl. …………………………………………………….… Kota/Kab ……………...…………………………….… 9. Nomor Telp/HP siswa : ……………………………….. ………………………… 10. Sekolah Asal : ………………………………………………………...... 11. Diterima Di Sekolah ini : Kelas …………… Tanggal …………………………. 12. Nama Orang Tua a. Nama Ayah : ……………………………Hp/Telp………………….. b. Nama Ibu : ……………………………Hp/Telp………………….. 13. Alamat Orang Tua : RT.. RW. Dsn…………………………… Desa ……………………..Kec. …………………...… Jl. ……………………………………………………… Kota/Kab ……………...…………………..………….. 14. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : ………………………………………………………… b. Ibu : ………………………………………………………… 15. Nama Wali Siswa *) : ………………………………………………………… 16. Alamat Wali Siswa *) : RT.. RW. Dsn…………………………… Desa ……………………..Kec. …………………...… Jl. ……………………………………………………… Kota/Kab ……………...…………………..…………..: 17. No HP/Telp Wali Siswa*) : ………………………………………………………… 18. Pekerjaan Wali Siswa *) : …………………………………………………………