Anda di halaman 1dari 1

No. Abs :……….

1. Nama Siswa (Lengkap) : …


2. NIS / NISN : …………………………./………………..……………..
Pas Photo 3. Tempat, tanggal lahir : …
4. Jenis Kelamin : …
3x4 5. Agama : …………………………………………………………..
6. Status dalam Keluarga : …………………………………………………………..
7. Anak Ke… dari… : ……………… dari ……..……………………………...
8. Alamat Siswa RT.. RW. Dsn…………………………….
Desa ……………………..Kec. …………………….…
Jl. …………………………………………………….…
Kota/Kab ……………...…………………………….…
9. Nomor Telp/HP siswa : ……………………………….. …………………………
10. Sekolah Asal : ………………………………………………………......
11. Diterima Di Sekolah ini : Kelas …………… Tanggal ………………………….
12. Nama Orang Tua
a. Nama Ayah : ……………………………Hp/Telp…………………..
b. Nama Ibu : ……………………………Hp/Telp…………………..
13. Alamat Orang Tua : RT.. RW. Dsn……………………………
Desa ……………………..Kec. …………………...…
Jl. ………………………………………………………
Kota/Kab ……………...…………………..…………..
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………
15. Nama Wali Siswa *) : …………………………………………………………
16. Alamat Wali Siswa *) : RT.. RW. Dsn……………………………
Desa ……………………..Kec. …………………...…
Jl. ………………………………………………………
Kota/Kab ……………...…………………..…………..:
17. No HP/Telp Wali Siswa*) : …………………………………………………………
18. Pekerjaan Wali Siswa *) : …………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai