Nama : Ferdi Aprianto Fernando Usia : 31 tahun Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : JUMAHIR Usia : .... tahun Alamat : Ds. Pipa Putih, Rt. 05, Dusun 3 Kec. Pemulutan, Kab. Ogan Ilir Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memberikan kuasa untuk mengambil Akta Cerai atas nama PIHAK PERTAMA di Pengadilan Agama Kota Palembang kepada PIHAK KEDUA. Segala sesuatu yang berkaitan untuk mengambil Akta Cerai atas nama PIHAK PERTAMA sepenuhnya diserahkan kepada PIHAK KEDUA sesuai keperluan diatas sampai selesai. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dipergunakan seperlunya.