Praktek Klinik Keperawatan Dasar

Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)
1. DS : klien mengatakan : Pola nafas tidak Obstruksi jalan nafas
- Sesak nafas ± 1 minggu yang efektif
lalu
- Sesak nafas bertambah berat Pasien sesak
saat beraktivitas
Bersihan jalan nafas tidak
DO : klien tampak : efektif
- sesak nafas
- Pola napas takipnea
- Menggunakan otot bantu Frekuensi nafas tidak
pernafasaan diafragma normal
- Bunyi nafas whezing (+)
Ronchi (+) Penurunan ekspansi paru
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 32 x / menit
2. - N : 72x / menit Pola nafas tidak efektif
Gangguan nutrisi
- S : 36,5 °C kurang dari Asam lambung
kebutuhan meningkat
DS : klien mengatakan :
- tidak nafsu makan
- sering mual pada saat makan Inflamasi mukrosa
- badan lemas lambung
D0 : klien tampak:
- lemas Mual
- Mual (+)
Diit : habis 3 sendok
TD : 130 / 90 mmHg Selera makan menurun
N : 72 x / menit
3. RR : 32 x / menit Ketidakseimbangan
S : 36,5 °C Kelebihan
volume cairan Nutrisi kurang dari
BB : - sehat : 90 kg kebutuhan tubuh
sakit : 80 kg Penurunan volume urine
retensi cairan dan
natrium
DS : klien mengatakan :

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

- bengkak di kedua kaki dan

tangan kegagalan
- Terasa sesak mempertahankan
DO : klien tampak : metabolisme dan
- Oedema di seluruh ekstremitas keseimbangan cairan dan
- Odema peringkat 2 elektrolit

volume cairan meningkat

kelebihan volume cairan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN TANDA

PRIORITAS MASALAH TANGAN

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru paru Kelompok 2

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual Kelompok 2

3. Kelebihan volume cairan b/d penurunan volume cairan Kelompok 2

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn . R Umur : 66 tahun

No. MR : 36.24.84 Ruangan : IRNA A PRIA 215 A³

No HARI/TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
1 Selasa , 1 Setelah dilakukan 1.monitor jumlah 1. Mengetahui dan memastikan
14-12-2021 asuhan keperawatan, pernafasan kepatenan jalan nafas dan
diharapakan pola nafas pertukaran gas yang adekuat
pasien kembali efektif
dengan status 2.monitor tanda-tanda 2. Mengumpulkan dan
pernafasan pasien vital menganalisa data pernafasan dan
kembali normal. suhu tubuh untuk menentukan
kriteria hasil: dan mencegah komplikasi
1. kecepatan dan irama 3.edukasi pasien untuk
pernafasan dalam batas mengurangi aktivitas 3. Menghindari kelelahan
normal
2. fungsi paru dalam 4. anjurkan pasien 4. Menghindari penekanan pada
batas normal untuk posisi fowler jalan nafas untuk meminimalkan
3. tanda-tanda vital agar leher tidak penyempitan jalan nafas
dalam batas normal tertekuk

5. Ajarkan teknik 5. Meningkatkan pengetahuan

bernafas dan relaksasi dan menstabilkan pola nafas
yang benar
2. Selasa, 2
14-12-21 6. berikan terapi 6. mengurangi rasa sesak pada
oksigen pasien
Setelah dilakukan 1.Tentukan status gizi 1. Mengetahui status gizi

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
asuhan keperawatan pasien dan pasien dan
selama 3x24 jam kemampuan kemampuannya untuk
diharapkan pemenuhan untuk memenuhi memenuhi nutrisi
kebutuhan pasien kebutuhan nutrisi
tercukupi.
Kriteria Hasil : 2.anjurkan pasien 2. Untuk memenuhi
- Intake nutrisi untuk makan sedikit kebutuhan nutrisi
tercukupi tapi sering tubuh pasien
-Asupan makanan dan 3. .Zat besi dapat
cairan tercukupi 3. kolaborasi dengan
ahli gizi untuk membantu tubuh
-Penurunan intensitas sebagai zat penambah
terjadinya mual memberikan makanan
yang tinggi zat besi darah sehingga
-Pasien mengalami mencegah terjadinya
peningkatan berat atau Fe seperti sayuran
hijau anemia atau
badan kekurangan darah.

4. Hitung berat badan 4. Untuk mengetahui

klien berat badan ideal
12 xfdr1
13 2
14 3
15 4
16 5
17 6
18
19
20
21
22
2
3 Selasa, 3 Setelah dilakukan 1. Kaji edema 1. Edema dapat
14-12-21 tindakan keperawatan ekstremitas menyebabkan gangguan
2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
diharapkan terjadi sirkulasi.
keseimbangan cairan
dan elektrolit dalam 2. Monitor jumlah 2. Mengetahui
tubuh. intake asupan keseimnbangan intake
Kriteria Hasil: cairan serta dan output
- Nilai elektrolit kebiasaan
dalam rentang eliminasi
normal 3. Pantau hasil 3. Dapat menjadi data
- Tidak ada edema laboratorium dasar dalam memantau
- Tanda vital dalam yang relevan dan mengevaluasi status
batas normal terhadap retensi cairan/overload cairan.
cairan Perubahan hasil
(misalnya, laboratorium
peningkatan menunjukkan kebutuhan
berat jenis urine, dialisa segera.
peningkatan
BUN,
penurunan
hematokrit, dan
peningkatan
osmolitas urine
4. Mengurangi penekanan
pada edema
4. Edukasi pasien
mengubah
posisi per dua
jam sekali 5. Mengumpulkan dan
menganalisa data
5. Monitor TTV pernafasan dan suhu
pasien tubuh untuk menentukan
dan mencegah
2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
komplikasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn . R Umur : 66 Tahun

No. MR : 36.24.84 Ruangan : IRNA A PRIA 215 A³

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
NO HARI/TGL JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI NAMA JELAS
KEPERAWATAN
1. Senin, 08.00 1 - Memonitor jumlah pernafasan setiap Kelompok 2
14-12-21 1 jam sekali
- Memantau TTV
- Edukasi pasien untuk mengurangi
aktivitas
- Membantu pasien untuk posisi semi
fowler agar leher tidak tertekuk
- Membantu pasien untuk melakukan
teknik nafas dalam
- Membantu pasien untuk melakukan
12.00 2 teknik inhalasi Kelompok 2

- Edukasi pasien untuk makan sedikit

tapi sering
- Timbang berat badan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan yang tinggi zat
18:00 3 besi atau Fe seperti sayuran hijau
- Memberikan terapi obat
metoclopramide 3x sehari secara oral

- Inspeksi dan palpasi edema kedua

tangan dan kaki pasien
2. - Pantau intake cairan dan output
Selasa, 08:00 1 cairan
14-12-21 - Edukasi pasien untuk mengubah
posisi per-2 jam sekali
- TTV pasien

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
12:00
- Memonitor jumlah pernafasan setiap
1 jam sekali
- Memantau TTV
- Edukasi pasien untuk mengurangi
aktivitas
2 - Membantu pasien untuk posisi semi
fowler agar leher tidak tertekuk
- Membantu pasien untuk melakukan
teknik nafas dalam
- Membantu pasien untuk melakukan
teknik inhalasi

- Edukasi pasien untuk makan sedikit

tapi sering
18:00 3 - Timbang berat badan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan yang tinggi zat
besi atau Fe seperti sayuran hijau
- Memberikan terapi obat
metoclopramide 3x sehari secara oral
3. Rabu, 08:00 1
15-12-21
- Inspeksi dan palpasi edema kedua
tangan dan kaki pasien
- Pantau intake cairan dan output
cairan
- Edukasi pasien untuk mengubah
posisi per-2 jam sekali
- TTV pasien

- Memonitor jumlah pernafasan setiap

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
12:00 2 1 jam sekali
- Memantau TTV
- Edukasi pasien untuk mengurangi
aktivitas
- Membantu pasien untuk posisi semi
fowler agar leher tidak tertekuk
- Membantu pasien untuk melakukan
teknik nafas dalam
18:00 3 - Membantu pasien untuk melakukan
teknik inhalasi

- Edukasi pasien untuk makan sedikit

tapi sering
- Timbang berat badan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan makanan yang tinggi zat
besi atau Fe seperti sayuran hijau
- Memberikan terapi obat
metoclopramide 3x sehari secara oral

- Inspeksi dan palpasi edema kedua

tangan dan kaki pasien
- Pantau intake cairan dan output
cairan
- Edukasi pasien untuk mengubah
posisi per-2 jam sekali
- TTV pasien

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn.R Umur : 66 Tahun

No. MR : 36.24.84 Ruangan : IRNA A PRIA 215 A³
NO HARI/TGL NO. DIAGNOSA JAM EVALUASI NAMA DAN
KEPERAWATAN (SOAP) PARAF

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
1. Senin, 1 09:00 S : : klien mengatakan : Kelompok
14-12-21 - Sesak nafas ± 1 minggu yang lalu 2
- Sesak nafas bertambah berat saat beraktivitas
O : klien tampak :
- sesak nafas
- Pola napas takipnea
- Menggunakan otot bantu pernafasaan diafragma
- Bunyi nafas whezing (+)
Ronchi (+)
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 32 x / menit
- N : 72x / menit
- S : 36,5 °C
2 13:00 A : masalah pola nafas belum teratasi Kelompok
P : intervensi dilanjutkan 2

S : klien mengatakan :
- tidak nafsu makan
- sering mual pada saat makan
- badan lemas
O : klien tampak:
- lemas
- Mual (+)
Diit : habis 3 sendok
TD : 120 / 80 mmHg
N : 72 x / menit
3 19:00 RR : 30 x / menit
S : 36,6 °C
BB : 80 kg Kelompok
A : masalah gangguan nutrisi belum teratasi 2
P : intervensi dilanjutkan
2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

S : klien mengatakan :
- bengkak di kedua kaki dan tangan
- Terasa sesak
O : klien tampak :
- Oedema di seluruh ekstremitas
- Odema peringkat 2

A : masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

2.
Selasa, 1 09:00
15-12-21
Kelompok
2

S : : klien mengatakan :
- Terkadang masih sesak nafas saat beraktivitas
2 13:00 O : klien tampak :
- masih sesak nafas
- TD : 130/80 mmHg Kelompok
- RR : 30 x / menit 2
- N : 70x / menit
- S : 36,5 °C
A : masalah pola nafas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

S : klien mengatakan :
- tidak nafsu makan
- sering mual pada saat makan
- badan lemas
O : klien tampak:
- lemas
3 18.00 - Mual (+)
Diit : habis 4 sendok
TD : 130 / 80 mmHg Kelompok
N : 72 x / menit 2
RR : 30 x / menit
S : 36,5 °C
BB : 80 kg
A : masalah gangguan nutrisi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan :
- bengkak di kedua kaki dan tangan berkurang
- sesak nafas berkurang
O : klien tampak :
- Oedema berkurang pada kedua bagian kaki dan
tangan
A : masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung

NO HARI/TGL NO. DIAGNOSA JAM EVALUASI NAMA DAN

KEPERAWATAN (SOAP) PARAF

3. Senin , 1 09.00 S : : klien mengatakan : Kelompok

16 - 12 - - Tidak sesak nafas 2
2021 O : klien tampak :
- tidak sesak nagas
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 24 x / menit
- N : 70x / menit
- S : 36,5 °C
A : masalah pola nafas teratasi
2 13:00 P : intervensi dihentikan
Kelompok
S : klien mengatakan : 2
- Nafsu makan bertambah
- Tidak mual saat makan

O : klien tampak:
- Tidak lemas
- Tidak mual
- Menghabiskan makanan dan nafsu makan
bertambah
Diit : habis 1 porsi
TD : 120 / 90 mmHg
N : 74 x / menit
3 19.00 RR : 30 x / menit
S : 36,6 °C
BB : 82 kg
A : masalah gangguan nutrisi teratasi
P : intervensi dihentikan
2021
Praktek Klinik Keperawatan Dasar
Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung
S : klien mengatakan :
- Tidak bengkak lagi pada bagian kaki dan
tangan
- Tidak sesak nafas
O : klien tampak :
- Tidak ada Oedema
- Nafas tidak sesak
A : masalah kelebihan volume cairan teratasi
P: intervensi dihentikan

2021