SURAT KRONOLOGIS

Saya yang bertanda – tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor STR :
Lulusan Univ. :
Alamat email :
Nomor HP :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :

Menyatakan kejadian sebagai berikut:

Saya memohon kebijaksanaan KIDI untuk dilakukan relokasi (penempatan ulang) intersip wahana RS
di Provinsi (…..) atau pemilihan ulang pada periode berikutnya.

Surat kronologis ini saya buat dengan jujur dan mohon untuk dapat dimaklumi.

Hormat saya,

(nama)