Perihal : Permohonan Relokasi atau Pemilihan Periode Selanjutnya Penempatan PIDI di Masa

Pandemi COVID-19
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Di Jakarta
Jl. Hang Jebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Lulusan Univ. :
Alamat email :
Nomor HP :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Telah memilih wahana secara mandiri pada :
Angkatan /Periode :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Wahana/RS :

Jika tidak dapat dilakukan relokasi wahana, saya memohon izin untuk dapat memilih di periode berikutnya.
Dengan alasan :
☑ Tidak mendapatkan ijin dari Orang ☑ Domisili saat ini sedang terikat dengan
Tua/Wali/Suami Ketentuan PSBB/PSBK*.
 Dinyatakan ODP atau PDP atau sedang  Karena saat ini sedang dalam keadaan hamil
menderita/terjangkiti COVID-19
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut
(coret yang tidak tersedia):

a. Hasil Pemeriksaan terbaru;

b. Dokumen terkait: Terlampir
Saya menyatakan bahwa:
1. Data di atas dan dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah;
2. Diberikan kesempatan untuk memilih wahana pada periode berikutnya;
3. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
4. Bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun

( Nama )

Tembusan : Ketua KIDI Pusat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan