SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EKA SHELLA JUNIARIN NINGSIH
NIK : 3578016206950002
Alamat : Kedurus Dukuh VIII/ 16 C Surabaya

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama : DICKY FIRMAN RIZARD
NPWP : 90.015.457.6-618.000

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah.
Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
1. Penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-isteri
dan masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan
neto;
2. Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
3. Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya 14 Desember 2021

EKA SHELLA JUNIARIN NINGSIH