FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. telpon Usia

Resep

Riwayat Alergi
Tidak Ya,terhadap

Tidak ada penyakit lain

Riwayat Penyakit
Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Hamil
Kondisi Khusus trimester Menyusui Anak Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Informasi dan Saran

Konselor
Pasien
(..................................)
(.........................................)