PT .

Administrasi Medika
STO Telkom Gambir, C, Lantai 3
Jl. Medan Merdeka Sel. No.12 Jakarta Pusat, 10110
Phone : +62 21 3483 1100 Fax : +62 21 3483 0278 / +62 21 3483 0101
Email : www.admedika.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI (Provider)

Mohon isi formulir dibawah ini dengan lengkap dan jelas l
I. Identitas Pasien (diisi oleh pasien/peserta) l
Nama Pasien l : No Medical Record l :
No Kartu l : Nama Perusahaan l :
Status Pasien :
Tanggal Lahir :
Patient Status Karyawan Istri / Suami Anak

II. Kosultasi dokter

Nama Klinik / RS : Tanggal Pengobatan :

Nama Dokter :

III. Hasil Pemeriksaan Rawat Jalan ( diisi oleh dokter pemeriksa) l

Keluhan l
Diagnosa Utama l
Diagnosa Tambahan l
Terapi l
Anjuran l

IV. Hasil Pemeriksaan Gigi (diisi oleh dokter pemeriksa) l

Diagnosa :

Tindakan :

Jenis Tindakan :
o Konsultasi l
o Pembersihan Karang l
o Tambal Amalgam l
o Cabut Gigi l
o Perawatan Akar Gigi l
o Rontgen Gigi l
o Lain – lain l

V. Pasien ini mendapatkan surat istirahat sakit : Ya / Tidak / Jika ya , Berapa hari :

VI. Pernyataan Pemberi Kuasa

 Dalam rangka pengurusan klaim asuransi,dan/atau pelayanan nasabah asuransi dan/atau proses lainnya sesuai polis (termasuk untuk
investigasi klaim asuransi), Saya dengan ini memberikan kuasa dan ijin kepada: (i) PT Administrasi Admedika (“Admedika”) dan setiap
perusahaan asuransi yang bekerjasama dengan Admedika dan dimana Saya memiliki polis asuransi, untuk meminta catatan riwayat
kesehatan Saya, perawatan atau informasi lain mengenai diri Saya dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas,
Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi atau pihak lain yang mempunyai catatan atau informasi
riwayat kesehatan atau informasi lain mengenai diri Saya; dan (ii) setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Laboratorium,
perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan atau informasi
lain mengenai diri Saya untuk memberikan kepada Admedika dan setiap perusahaan asuransi yang bekerjasama dengan Admedika dan
dimana saya memiliki polis Asuransi, semua catatan riwayat kesehatan Saya, perawatan atau informasi lain mengenai diri Saya.
 Saya memahami sepenuhnya manfaat Asuransi Kesehatan/ketentuan perusahaan/BPJS dan bersedia mematuhi batasan dan ketentuan
tersebut. Bila perawatan tidak sesuai dengan batasan dan manfaat yang diatur, Saya bersedia menjalani perawatan sebagai pasien umum
dan Saya wajib membayarkan dan/atau mengganti segala biaya tindakan medis yang termasuk kelebihan biaya dan pengecualian yang
tidak dipertanggungkan dalam polis asuransi/ketentuan perusahaan.
 Saya dengan ini membebaskan dan melepaskan setiap pihak yang terkait dari setiap gugatan, tuntutan, komplain, dan tindakan hukum
lainnya yang sejenis baik secara perdata maupun pidana sehubungan dengan pemberian dan/atau pelaksanaan kuasa dan ijin ini.
Pemberian kuasa dan ijin ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Saya masih hidup maupun sesudah
Saya meninggal dunia. Salinan dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya. Saya telah
membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar dan dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.

_____________________________________________________ __________________________________
Tanda tangan pasien (atau orang tua jika usia < 17 tahun) Tanda Tangan Dokter yang Merawat

ADM-FRM-CLM-028, Rev.00