LAPORAN PENDAHULUAN KETUA TIM

RUANG CHATTHLEYA
RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

DISUSUN OLEH:
YULIZA NUR FADHILA
3720200090

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH JAKARTA
2022
A. PELAKSANAAN KEGIATAN PERTANGGAL
1. Laporan Pendahuluan Ketua Tim
a. Pengertian
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas yang
mengepalai sekelompok tenaga keperawatan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan di ruang rawat dan bertanggung jawab langsung
kepada kepala ruangan.
b. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab
1) Mengkaji klien dan menerapkan tindakan keperawatan yang
tepat.pengkajian merupakan proses yang berlanjut dan
berkesinambungan, dapat melakukan serah terima tugas.
2) Mengkoordinasikan rencana perawatan yang tepat waktu
membimbing anggota tim untuk mencatat tindakan keperawatan
yang telah di lakukan.
3) Meyakinkan semua evaluasi— evaluasi berupa respon klien
terhadap tindakan keperawatan.
4) Menilai kemajuan semua klien dari hasil pengamatan langsung /
laporan anggota tim.
c. Kompetensi Ketua Tim
1) Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan semua kegiatan
tim.
2) Menjadi ahli dalam asuhan keperawatan.
3) Melakukan pengkajian dan menentukan kebutuhan pasien.
4) Menyusun rencana keperawatan untuk semua pasien.
5) Merevisi dan menyesuaikan rencana keperawatan sesuai
kebutuhan pasien.
6) Melaksanakan observasi baik terhadap perkembangan pasien
maupun kerja dari anggota tim.
7) Menjadi guru atau pengajar.
8) Melaksanakan evaluasi secara baik dan objektif.
d. Uraian Tugas
1) Pengkajian
Mengumpukan data kesehatan klien.
2) Perencanaan
Fungsi Perencanaan dan Ketenagaan:
a) Bersama Karu melaksanakan serah terima tugas.
b) Bersama karu melaksanakan pembagian tugas.
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan
keperawatan.
e) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
f) Mengorientasikan klien baru pada lingkungan.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumantasian.
3) Implementasi
a) Fungsi Pengorganisasian:
(1) Menjelaskan tujuan pengorganisasian tim keperawatan.
(2) Membagi pekerjaan sesuai tingkat ketergantungan
pasien.
(3) Membuat rincian tugas anggota tim dalam
keperawatan.
(4) Mampu mengkoordinir pekerjaan yang harus dilakukan
bersama tim kesehatan lain.
(5) Mengatur waktu istirahat anggota tim.
(6) Mendelegasikan proses asuhan keperawatan pada
anggota tim.
(7) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
b) Fungsi Pengarahan:
(1) Memberikan pengarahan kepada anggota tim.
(2) Memberikan bimbingan pada anggota tim.
(3) Memberikan infromasi yang berhubungan dengan
 askep.
(4) Mengawasi proses pemberian askep.
(5) Melibat anggota tim sampai awal dan akhir kegiatan.
(6) Memberikan pujian/motivasi kepada anggota tim.
(7) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
4) Evaluasi
Fungsi Pengendalian:
a) Mengevaluasi asuhan keperawatan.
b) Memberikan umpan balik pada pelaksana.
c) Memperhatikan aspek legal dan etik.
d) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
2. Rencana Kegiatan Ketua Tim

RENCANA KEGIATAN KETUA TIM

Nama Perawat : Yuliza Nur Fadhila Ruangan : Catthleya
Nama Pasien : Tangga l : 25 Januari
2022
1. Tn.S

Waktu Kegiatan Keterangan

07.30 Operan/Hand Over Melakukan operan pada kepala
ruangan dan perawat pelaksana.

Pre conference Melakukan diskusi kepada

kepala ruangan dan perawat
pelaksana untuk merencanakan
kegiatan hari ini sesuai dengan
standar intervensi keperawatan
indonesia.

Membagi pasien Theresia K, S.Kep , Ni

KadekYastinii, S.Kep,
menjalankan intervensi sesuai
dengan standar intervensi
keperawatan indonesia pada ke 2
pasien.

Melakukan Assesmen Keperawatan Melakukan asesmen

keperawatan pada pasien ruang

08.15 Melakukan tindakan sesuai
ketersediaan perawat pelaksana
Pasien 1……………..(Tindakan)
Pasien 2……………..(Tindakan)
Pasien 3……………..(Tindakan)
09.00 Supervisi perawat (dapat diatur
sesuai kondisi dan kebutuhan)
Pasien 1……………..( Nama )
……………………...(Tindakan)
Pasien 2……………..( Nama )
……………………...(Tindakan)
Pasien 3……………..( Nama )
……………………...(Tindakan)
Memimpin case Conference atau
kegiatan lain
10.00 Pasien 1……………..(Tindakan)
Pasien 2……………..(Tindakan)
Pasien 3……………..(Tindakan)
cahtleya C6.
PP1 dan PP2 bersedia
menjalankan intervensi sesuai
kebutuhan pasien:
Bed 1, Tn.Z: Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
Januari 2022, Pemantauan
Tekanan Intrakranial (I.06198)
Bed 6, Tn.S : Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
Januari 2022, Dukungan
Managemen Nyeri (I.08238)
Bed 1, Tn.Z: Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
Januari 2022, Pemantauan
Tekanan Intrakranial (I.06198)
Bed 6, Tn.S : Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
Januari 2022, Dukungan
Managemen Nyeri (I.08238)
Bed 1, Tn.Z: Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
Januari 2022, Pemantauan
Tekanan Intrakranial (I.06198)
Bed 6, Tn.S : Rencana tindakan
keperawatan pada tanggal 25
 Januari 2022, Dukungan
Managemen Nyeri (I.08238)

11.00 Memberikan obat kepada pasien PP 1 dan PP 2 memberikan obat

kepada pasien ruang Cahtleya
kamar C6 dengan memastikan
12 benar obat (benar pasien,
benar nama obat, benar dosis
obat, benar cara pemberian,
benar waktu pemberian, benar
dokumentasi, benar pendidikan
kesehatan perihal medikasi
pasien, hak pasien untuk
menolak, benar pengkajian,
benar evaluasi, benar reaksi
terhadap makan, benar reaksi
terhadap obat lain.

Ishoma Seluruh tenaga kesehatan

melakukan istirahat selama 10
menit.
11.30 Post Conference dan menulis Mencatat seluruh tindakan
dokumentasi keperawatan yang dilakukan
oleh PP1 dan PP2.
Memeriksa kelengkapan dokumen Double cek kelengkapan askep
askep agar tercapainya kebutuhan
pasien secara maksimal.
12.00 Operan/Hand Over Melakukan operan pada dinas
malam bahwa kami yang
berdinas siang sudah melakukan
intervensi keperawatan sesuai
dengan standar intervensi
keperawatan Indonesia.
3. Laporan Kegiatan Ketua Tim (Pengkajian/asesmen pasien yang
menjadi tanggung jawabnya)

a. Melakukan asesmen keperawatan pasien rawat inap dan mendirikan

diagnosa keperawatan sesuai dengan standar diagnosa keperawatan
indonesia.

b. Membuat rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar

intervensi keperawatan indonesia, untuk menentukan kriteria hasil
perkembangan pasien selama dirawat di rumah sakit dengan standar
intervensi luaran keperawatan indonesia.

c. Membuat catatan perkembangan pasien terintegritas.

 ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn.S
Tanggal Lahir : 12 Maret 1993
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH No. Rekam Medik : 18.28.72.65
I. Data Pasien
1. Ruang Rawat : Chatleya 6. Pekerjaan : Karyawan swasta
2. Jenis Kelamin : Laki-laki. 7. Suku Bangsa : Jawa
3. Alamat : Rawamangun Jaktim 8. Status Perkawinan : belum menikah
4. Agama : Islam 9. Tanggal / Jam Masuk : 14 Agustus 2021
5. Pendidikan : SMK 10. Tanggal & Jam Pengambilan Data : 25 Januari 2022
07.40 Wib

I. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit di daerah dada dan luka pasca kecelakaan lalu lintas, pasien
mengatakan pusing

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Mulai muncul keluhan : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pasca kecelakaan lalu lintas
b. Lama Keluhan : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan mendadakn.
c. Sifat keluhan : Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat sayat
d. Pencetus : Pasien mengatakan nyeri terasa saat pasien mencoba bergerak.
e. Pengobatan yang telah diberikan : Pasien mengatakan diberikan obat melalui infusan dan obat minum.
f. Obat yang masih digunakan : Pasien mengatakan masih diberikan obat oleh perawat ruangan untuk meredakan
nyeri yang pasien rasakan.

2. Riwayat Penyakit Dulu

a. Pernah dirawat : Ya √ Tidak
Penyakit :-
Dimana :-
a. Riwayat operasi : Ya √ Tidak
b. Jenis :-
Dimana :-
Kapan :-
c. Riwayat Penggunaan
Obat : ya tidak, Jenis :
Narkoba : ya √ tidak, Jenis ..........................................................................
Minuman keras : ya √ tidak, Jenis : ................. Lama ............................................
Merokok : √ ya tidak , Lama : Pasien mengatakn sudah 5 tahun lamanya
d. Riwayat alergi : ya √ tidak
Jenis :
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
e. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit DM, Hipertensi
ataupun penyakit menular.
Jenis penyakit : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit saat ini, baik penyakit keturunan
maupun penyakit menular.
Pengobatan : Tidak ada keluarga yang sedang menjalani pengobatan.

II. Riwayat Kelahiran

1. Riwayat Persalinan :  Spontan  Operasi  Cukup bulan  Kurang bulan
2. Berat badan lahir : ………….gr
3. Menangis :  Ya  Tidak
4. Jaundice :  Ya  Tidak

III. Riwayat Imunisasi ( Khusus Pasien Anak )

1. Hepatitis B I  II  III
2. Polio I  II  III
3. DPT I  II  III
4. BCG I
5. Campak I
IV. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ( khusus pasien anak )
Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa
2 bulan  Senyum  Mengikuti gerak  mengangkat kepala  Mengoceh
45” dari perut
4 bulan  Senyum  menggenggam  Senyum  mencari sumber suara
6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda dari  duduk  mengeluarkan kata
satu tangan ke tangan ma-ma-da-da
lain
9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri  menirukan suara
dengan ibu jari dan
Telunjuk
12 bulan  minum dengan  menjumput benda  berjalan  dapat menyebut 2
cangkir dengan 5 jari suku kata
18 bulan  menggunakan sendok  mencoret-coret kertas  naik tangga  dapat menyebut 3
suku kata
2 tahun  melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dengan satu  menyebutkan anggota
Kaki tubuh
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebutkan nama
awal dan nama akir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan  menyebutkan nama
baju satu kaki dengan lengkap
5 tahun  memakai baju tanpa  meniru gambar  menagkap bola  menjelaskan dingin
pengawasan Pengawasan lelah dan lapar

V. Pemeriksaan Fisik/Biologis
1. TTV TD: 119/85 mmHg Suhu: 36,5 OC RR: 21 x/mnt Nadi: 78 x/mnt BB 55 Kg TB 158 Cm
2. Kesadaran  CM Apatis Somnolent Soporus Koma
3. GCS E:4 M:6 V:5
4. Kepala  T.a.k Mesosefal Asimetris Hematoma Lain-lain : ..................
5. Rambut  T.a.k Kotor berminyak Kering Rontok Lain-lain : .....
6. Muka  T.a.k Tikfacialis Cloasma gravid Kelainan kongenita Lain-lain

7. Mata  T.a.k Gangguan Sklera ikterik Konjungtivitis Anisokor Midriasis/Miosis

penglihatan
Tidak ada reaksi Lain-lain :...................
8. Telinga  T.a.k Berdengung Nyeri Tuli Keluar cairan Lain-lain : ........

9. Hidung  T.a.k  Simetris Asimetris Epistaksis Lain-lain :........

10. Mulut  T.a.k  Simetris Asimetris ibir pucat Kongenital Lain-lain
11. Gigi  T.a.k  Karies Goyang Tambal Gigi palsu Lain-lain :.........
12. Lidah  T.a.k  Kotor Mukosa kering Gerakan asimetris Lain-lain : ........
13. Tenggorokan  T.a.k Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar Lain-lain :.........
14. Leher  T.a.k Pembesaran Pembesaran vena Kaku kuduk Keterbatasan Lain-lain :……..
tiroid jugularis gerak
15. Dada T.a.k Asimetris √ Nyeri dada Palpitasi
Paru Vesikuler  Ronchi Rales Wheezing Retraksi
Jantung  S1/S2 Murmur Gallop Aritmia Bradikardi Takhikardi
16. Mammae  Simetris Pembengkakan Tumor Colostrum penonjolan Papila Hiperpigmen
tasi areola
17. Abdomen T.a.k Kembung Ascites Bising usus...............x/mt Lain-lain : Nyeri
18. Tali Pusat Basah Kering Berbau, sebutkan:…………
( Untuk BBL)
19. Genitalia  T.a.k
20. Integumen T.a.k Turgor  Akral dingin Bula Dekubitus
Pustula Pucat Baal RL Positif Lain-lain :........
21. Ekstremitas T.a.k Kekuatan otot:3 Kejang Tremor Parase di ....
Kelainan Inkoordinasi Oedema Varises Lain-lain : Lemas
kongenital
 VI. Pemeriksaan Fisik Kebidanan Dan Maternitas ( Khusus Ruangan RB Dan Amanah )
1. Abdomen
Inspeksi a. Arah  Memanjang  Melebar 
b. Striac Albican / Livid :  Ya  Tdk 
Palpasi c. TFU ;................cm
d. Puka / Puki :
e. Letak  Memanjang  Melintang  Obliq
f. Presentasi  Kepala  Bokong
g. TBJ :.......................gr
h. His : ………….
i. CTG : Reaktif Non Reaktif DJJ........x/mt

2. Anogenital
1) Pengeluaran  Darah  Blood Slym  Cairan
2) Inspekulo Vulva :  Merah  Condiloma  Varises
 Oedema  Pembesaran Kel. Bartolini 
Vagina : 
Porsio : Oue :  Terbuka  Tertutup
Perineum :  Kaku/ elastis  Ada parut  Varises
3) Vagina Toucher Pembukaan : ........................cm
Porsio :  Kaku  Tebal  Lunak  Tipis
Arah Porsio :  Posterior  Mulai axial  Axial
Ketuban :  Positif  Negatif
Kepala :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV
Anus Hemorhoid  Ya  Tidak

VII. Pola Kebiasaan Pasien

1. Nutrisi T.a.k Anoreksia Nausea Vomit Sonde
 Infus Diit :...... Pola Makan: Puasa lain — laian
2. Eliminasi  T.a.k Konstipasi Diare......x/hr Perdarahan Ostomi
 Kateter Inkontinensia Retensi urin Anuria Oligouri
alvi
Inkontinensaurine Lain-lain :..................
3. Istirahat/tidur T.a.k  Insomnia Hypersomnia Pola Tidur : Siang / malam
4. Kebiasaan sebelum tidur Perlu mainan Dibacakan Dengan benda — benda kesayangan
( Khusus pasien anak ) cerita
5. Aktivitas Mandiri Tergantung  Tergantung Lain-lain : ...................
sebagian penuh

VIII. Data Psikologis, Sosiologis Dan Spiritual

1. Psikologis T.a.k Gelisah Takut  Sedih Rendah diri

Hiperaktif Acuh tak acuh Marah Mudah Lain-lain
tersinggung
2. Sosiologis  T.a.k Menarik diri Komunikasi Lain-lain
3. Yang mengasuh Orang tua Nenek / kakek Pembantu Keluarga lain
( Untuk pasien anak )
4. Hungungan dengan anggota keluarga Harmonis Tidak harmonis
5. Spiritual a. Sebelum sakit Shalat  Berdoa  Puasa Tilawah Quran
b. Pada saat sakit Shalat  Berdoa Puasa Tilawah Quran
Perlu dibantu dlm ibadah Lain-lain ..........................

IX. Kebutuhan Edukasi

 Aktifitas  Kontrol  Makan Senam  Pengobatan Rawat Luka
 Tumbang Modifikasi Seksual  Managemen Pencegahan Pencegahan
Lingkungan Stres Komplikasi Penyakit
Pemahaman tentang penyakit  Ya Tidak
Pemahaman tentang pengobatan  Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya  Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan Alat kesehatan Ya  Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet Ya  Tidak
Pemahaman tentang rehabilitasi medik Ya  Tidak
Pemahaman tentang managemen nyeri Ya  Tidak
 X. Hambatan Untuk Meneriman Edukasi
 Tidak Ada Gangguan Buta Aksara Gangguan Gangguan Gangguan
penglihatan emosi fisik kognitif
Keterbatasan Bahasa Ada keterbatasan dalam hal budaya / spiritual/ agama
motivasi

XI. Risiko Jatuh

Variabel Penilaian Nilai Keterangan
Ya Tidak
Nilai 0 jika pasien tidak mempunyai riwayat jatuh
Riwayat jatuh 25 0 0 Nilai 25 jika pasien jatuh pada saat pasien baru tiba di RS/ ada
riwayat jatuh
Nilai 0 jika hanya satu diagnose medis
diagnosis Sekunder 15 0 15 Nilai 15 jika terdapat lebih dari satu diagnose medis yang tertulis
pada catatan medic pasien
Alat bantu: Nilai 0 jika pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu,
 Tidak / bedrest/bantuan 0 menggunakan kursi roda, dan jika pasien bed rest total tidak
perawat boleh beranjak dari tempat tidur
0 Nilai 15 jika pasien menggunakan tongkat, walker
 Tongkatketiak/tongkat 15
Nilai 30 jika mobilisasi pasien menggunakan furniture sebagai
tangan / walker penyangga
 Furnitur 30
Nilai 0 jika tidak terpasang infuse
V atau IV Access 20 0 20 Nilai 20 jika pasien terpasang infus
Gaya Berjalan Terdapat tiga tipe gaya berjalan yang dapat menunjukkan adanya
 Normal /bedrest / kursi 0 keterbatasan fisik :
roda Nilai 0 jika gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat
bantu
 Lemah 10
Nilai 10 jika gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture,
 Gangguan berjalan 20 langkahnya pendek
20 Nilai 20 jika gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun
dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara mememgang
pegangan kursi. Kepala pasien menunduk dan seolah-olah
memperhatikan tanah. Karena keseimbangannya buruk, pasien
suka memegang furniture dengan kuat, bantuan orang lain atau
alat bantu jalan sangat dibutuhkan ketika berjalan dan tidak bisa
berjalan tanpa bantuan.
Status Mental Nilai 0 jika orientasi pasien baik
 Orientasi baik 0 Nilai 15 jika pasien disorientasi
 Disorientasi 15 0

Resiko Rendah:0-24
Resiko Sedang:25-44
Jumlah Skor 45 Resiko Tinggi ≥45
Pasien yang Risiko Tinggi Dipasang Gelang Tangagn Warna
Kuning

XII. Assesment Nyeri

0 1 2 3 4 5
√
a) Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh pasien
a) Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja
b) Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul
c) Nilai 3 nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
d) Nilai 4 nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
e) Nilai 5 nyeri sekali dan pasien menjadi menangis
 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5

Klasifikasi nyeri
a. Nilai 0 Tidak ada nyeri Tipe Nyeri :
1—
b. Nilai 1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan a. Nilai 3 tipe nyeri ringan
4—
c. Nilai 2 Nyeri seperti melilit atau terpukul b. Nilai 6 tipe nyeri sedang
7—
d. Nilai 3 Nyeri seperti perih atau mules c. Nilai 9 tipe nyeri berat
e. Nilai 4 Nyeri seperti kram atau kaku d. Nilai 10 tipe nyeri sangat berat
f. Nilai 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
g. Nilai 6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
h. Nilai 7-9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
i. Nilai 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

XIII. Skrining Nutrisi ( Untuk Dietion )

1. Berat badan : 55 Kg
2. Tinggi Badan : 158 Cm
3. IMT : 22 ( BB Kg / (TB)2 dalam M (Tn.A dalam kategori ideal)
4. Lingkar Kepala : 58,5 CM
6. Nafsu Makan : Ya / Tidak (Pasien sedang dalam puasa)
7.Penurunan BB Bila Ya : Penurunuan √ BB 1 - 5 kg score 1, 6 — 10 kg score 2, 11 — 15 kg score 3
Bila score ≥ 2 dan ada gangguan nutrisi dirujuk ke ahli gizi

XIV. Data penunjang (EKG, EEG, CTG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain)
a. Inj OMZ 2x40 mg
b. Inj. Nebacetin 2x1 gr
c. Inj. Plasminex 3x50 mg
d. Inf. PCT 3x1 gr
e. Inj. Keterolac 3x 1 mg
f. Inf. NaCL 0,9 % 20 tts/menit

XV. Rumusan masalah Keperawatan

a. Nyeri akut (D.0077)
b. Gangguan rasa nyaman (D.0074)
c. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
d. Intoleransi aktivitas (D.0074)

Jakarta, 25 Januari 2022

(Yuliza Nur Fadhila)

Tanda tangan dan nama jelas perawat
Nama : Tn. S

Nik :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Rm : 18257621
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL
DITEMUKAN TERATASI
(NAMA (NAMA
PERAWAT) PERAWAT)
Yuliza Nur A. Nyeri Akut (D.0058) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Yuliza Nur
Fadhila 1. b/d keperawatan diharapkan a. Observasi Fadhila
 Agen pencedera fisiologi. tingkat nyeri menurun.  Identifikasi lokasi,
 Agen pencedera kimiawi. karakteristik, durasi,
 Agen pencedera fisik. Dengan Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
2. DS: Tingkat Nyeri (L.08066) nyeri.

 Mengeluh nyeri.  Keluhan nyeri cukup  Identifikasi skala nyeri.

3. DO: menurun.  Identifikasi respon nyeri

 Tampak meringis.  Meringis cukup menurun. nonverbal.

 Bersikap protektif (mis.  Sikap protektif cukup  Identifikasi faktor yang

Waspada, posisi menurun. memperberat dan

menghindari nyeri).  Gelisah cukup menurun. memperingan nyeri.

 Gelisah.  Kesulitan tidur cukup  Identifikasi pengetahuan dan
 Sulit tidur. menurun. keyakinan tentang nyeri.
 Tekanan darah cukup  Identifikasi pengaruh budaya
membaik. terhadap respon nyeri.
 Pola tidur cukup  Identifikasi pengaruh nyeri
membaik. pada kualitas hidup.
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan.
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
b. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
 kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan tidur.
 Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri.
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
 Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT )

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN INSTRUKSI TTD

(Tulis Denga Format SOAP )
25/1/2022 Theresia S: Manajemen Nyeri (I.08238) Yuliza
Shift Pagi 1. Pasien mengatakan nyeri pada saat pasien ingin a. Observasi
mencoba bergerak. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
2. Pasien mengatakan nyeri seperti di tersayat-sayat durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
3. Pasien mengatakan nyeri di rasakan dibagian dada, 2. Mengidentifikasi skala nyeri.
kepala dan bagian yg lecet pasca kecelakaan lalu 3. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal.
lintas 4. Mengidentifikasi faktor yang
4. Pasien mengatakan skala nyeri 3 memperberat dan memperingan nyeri.
5. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul. 5. Mengidentifikasi pengetahuan dan
O: keyakinan tentang nyeri.
1. Pasien tampak mengeluh nyeri. 6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
2. Pasien tampak meringis kesakitan. kualitas hidup.
3. Pasien tampak pucat. 7. Memonitor keberhasilan terapi
4. Akral pasien teraba dingin. komplementer yang sudah diberikan.
5. Pasien tampak lemah. 8. Memonitor efek samping penggunaan

A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan akan tetap dijalankan pada
hari ini sampai jadwal dinas pagi selesai.
Menganjurkan pasien untuk melakukan hal-hal yang
telah diajarkan oleh perawat pelaksana II untuk
mendistraksi nyeri.
analgetik.
a. Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan).
3. Memfasilitas istirahat dan tidur.
4. Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
b. Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
 3. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
4. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
c. Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.