FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis : 062892 Diagnosa Medis : Hemoroid Grade III

IDENTITAS

Nama : Tn. H Jenis Kelamin : L/P Umur : 43 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Krywan Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Purwokerto

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Nyeri pada bagian rektum

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Cairan ¨ Benda Asing ¨ N/A
Intervensi :
Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
¨ N/A thrust
Keluhan Lain: ... ... 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
PRIMER SURVEY

3. … …
4. … …

Diagnosa :
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada: ¨ Simetris ¨ Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal
Intervensi :
Pola Nafas : ¨ Teratur ¨ Tidak Teratur
1. Pemberian terapi oksigen … …
Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ N/A ltr/mnt, via… …
Sesak Nafas : ¨ Ada ¨ N/A ¨ RR : ... ... x/mnt 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
Keluhan Lain: … …
4. … …
5. … …

Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : ¨ Teraba ¨ Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
Intervensi :
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan : ¨ Ya ¨ Tidak ada 2. Kontrol perdarahan

1
 Keluhan Lain: ... ... 3. … …
4. … …

Diagnosa :
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ ... ...
Intervensi :
PRIMER SURVEY

...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
GCS : ¨ Eye ... ¨ Verbal ... ¨ Motorik ... 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis menit
3. … … …
Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada
4. … … …
Keluhan Lain : … … 5. … … …

Diagnosa :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3. … … …
4. … … …

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak
Edema :¨ Ya ¨ Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa :
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
SECONDARY

…
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis
3. …………

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Hemoroid
Intervensi :
Alergi : - 1. … … …
2. … … …

2
 S Medikasi :
U - Infus RL
- Inj. Ketorolac
R
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
V Pasien mengatakan tidak ada penyakit sebelumnya

E
Makan Minum Terakhir:
Y Sarapan Pagi dan minum air bening

Even/Peristiwa Penyebab:
-

Tanda Vital :
BP : 145/80 mmHg N : 120 x/mnt S: 36⁰C RR : 25 x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Bentuk Wajah Oval
Intervensi :
Palpasi : Simetris
3. … … …
Dada: 4. … … …
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak Ada Pembesaran
Perkusi : Sonor
SECONDARY SURVEY

Auskultasi : Vesikuler
Abdomen:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran Organ
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus 16 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada Kelainan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Eks. Atas terpasang infus, Bentuk sama,
sejajar
Palpasi : Tidak ada kelainan, terdapat bulu
Punggung :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan

3
Neurologis :
Diagnosa :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG Kriteria Hasil : … … …
¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, Laboratorium
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
Gol. Da : A 2. … … …
Hb : 11,4 gr % AT : 250.000 /mm3
AL : 4.400 /mm3 HCT : 24,7 /mm3
Kimia Klinik : Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin : 0,95 mg/dl
Kalium : 3,75 mg/dl
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2020 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 11.00
Keterangan :
NAMA TERANG : Dody Yuli Prakoso