SATUAN TUGAS COVID-19

YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF

DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Santri :
TTL :
Alamat Lengkap :
Asrama :
Kelas dan Asal Sekolah :
No. HP :

Orang tua/Wali santri

Nama Wali Santri :

TTL :
Alamat Lengkap :
No. HP :

Dibawah sumpah demi Allah, dengan ini saya menyatakan bahwa putra/putri saya tersebut diatas benar
benar sudah melakukan Isolasi/Karantina mandiri di rumah selama 14 hari terhitung sejak tanggal
_____________ sampai tanggal _____________.

Bahwa dengan apa yang saya lihat, saya amati, dan yang terjadi pada putra/putrid saya tersebut
diatas, saya meyakini bahwa yang bersangkutan bebas Covid-19, semoga seiring dengan Ridho dan
Kehendak Allah SWT.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan bersedia menerima sanksi jika melakukan pelanggaran.

…………,………2020.

Materai 6000 + TTD

(Nama Wali Santri)

 SATUAN TUGAS COVID-19

YAYASAN MAMBA’UL MA’ARIF

DENANYAR JOMBANG JAWA TIMUR
Lampiran 2

Kartu skrining kesehatan santri

Nama Santri :
NIK :
TTL :
No. TLP :
Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Gejala

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Demam/Riwayat demam (suhu tubuh > 37,5 derajat celcius) < 2
Munggu
2. Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan < 2 Minggu
3. Sesak Nafas

Faktor Resiko

Pernyataan faktor resiko dalam 2

No Ya Tidak Tanggal Ket
minggu ini
1. Pernah kontak dengan pasien covid-19

2. Berasal atau riwayat bepergian dari

zona merah
3. Pernah bepergian ke RS
4. Pernah menjalani rapid test
5. Pernah menjalani swab test
6. Berstatus ODP
7. Berstatus PDP
8. Pernah dirawat covid-19

Pemantauan suhu dalam 14 hari:

Hari ke 1 2 3 4 5 6 7
Suhu
Hari ke 8 9 10 11 12 13 14
Suhu

Mengetahui, Wali Santri

(Ketua RT Setempat) (Nama Terang)