12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

Halaman Utama

Formulir Daring
Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia
dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Pilih Provinsi
Provinsi
Aceh

Pilih Kabupaten
Kabupaten
Kabupaten Bireuen

Pilih Kecamatan
Kecamatan
Jangka

Puskesmas

Pilih Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas Jangka

Tuliskan jumlah tempat tidur di Puskesmas dalam angka. Ketik 0 jika tidak ada
Jumlah Tempat Tidur
* 15

Tuliskan penggunaan tempat tidur oleh pasien di Puskesmas dalam persen (%) ketik 0 jika
BOR / Bed tidak ada tempat tidur
Occupancy Rate
Puskesmas
* 15

Organisasi

Petugas kesehatan lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan

Berapa jumlah lingkungan di Puskesmas (minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan
petugas kesehatan kesehatan lingkungan).
lingkungan di
Puskesmas?
* 2

Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki
Apakah Puskesmas alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah.
memiliki unit kerja
khusus yang Ya
Tidak
bertanggung jawab
mengelola limbah B3
Fasyankes?
*

kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 1/6
12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin
Apakah Puskesmas lingkungan oleh pemerintah daerah.
memiliki dokumen
lingkungan yang Ya
Tidak
disahkan dengan izin
lingkungan?
*

Prosedur/SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan

Apakah Puskesmas limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan Puskesmas.
memiliki prosedur
tetap pengelolaan Ya
Tidak
limbah B3
Fasyankes?
*

Pengelolaan Limbah Padat

Rata-rata timbulan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari
Berapa jumlah
timbulan limbah 20
padat B3 Fasyankes
setiap hari?
*

Dimanakah Langsung pada sumber di ruangan penghasil

pemilahan limbah
antara limbah B3
fasyankes dengan Di TPS
limbah non
B3/domestik Tidak dipilah
dilakukan?
*
Lain-Lain

Limbah B3 dipilah Limbah medis

menjadi (jawaban
bisa lebih dari satu): *
Limbah medis tajam (jarum suntik, scalpel, dll)

Limbah alkes bermerkuri (thermometer, tensimeter)

Limbah B3 berupa lampu baterai cartridge, dll

Lainnya

Kondisi tempat Dilapisi kantong plastik dengan warna berbeda

sampah untuk limbah
B3 fasyankes
(jawaban bisa lebih Diberi label untuk membedakan antara jenis limbah
dari satu) *

kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 2/6
12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

Tempat sampah mudah dibersihkan/dicuci

Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan
tusuk tahan bocor

Pengangkutan limbah dari sumber penghasil ke TPS dilakukan setiap

hari

Lainnya

Apakah puskesmas Ya
Tidak
masih menggunakan
thermometer dan
tensimeter
bermerkuri?
*

Apakah puskesmas Ya
Tidak
pernah mengalami
thermometer dan
tensimeter pecah?
*

Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan
Apakah RS sudah oleh Pemda dan masih berlaku
memiliki izin TPS? *
Ya
Tidak

Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan incinerator

Apakah puskesmas
melakukan Ya
Tidak
pengolahan limbah
B3 mandiri dengan
metode insinerasi? *

Limbah puskesmas diolah sendiri oleh puskesmas dengan sterilisasi (autoklaf,

Apakah puskesmas gelombangmikro), penguburan, dll
melakukan
pengolahan limbah Ya
Tidak
B3 mandiri dengan
metode non-
insinerasi?
*

Limbah puskesmas diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan puskesmas
Apakah puskesmas
melakukan Ya
Tidak
pengolahan limbah
B3 bekerja sama
dengan pihak swasta?
*

kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 3/6
12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

Limbah puskesmas diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja sama dengan
Apakah puskesmas puskesmas
melakukan
pengolahan limbah Ya
Tidak
B3 bekerjasama
dengan pihak
pemerintah?
*

Apakah puskesmas Ya
Tidak
pernah mengalami
tumpukan limbah
B3?
*

Pengelolaan Limbah Cair

Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari
Berapa volume
limbah cair 100
puskesmas setiap
hari?
*

Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku
Apakah puskesmas
memiliki izin Ya
Tidak
pembuangan limbah
cair?
*

Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang
Apakah semua berlaku
parameter pengujian
terakhir limbah cair Ya
Tidak
puskesmas memenuhi
bakumutu?
*

Merkuri

Penggunaan alkes dan a. Termometer bermerkuri/ air raksa:

dental amalgam
bermerkuri:
* Jumlah yang masih digunakan : 0 unit

Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 0 unit

b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa:
Jumlah yang masih digunakan : 0 unit

Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : 0 unit

c. Dental Amalgam Merkuri/ air raksa:
Jumlah amalgam yang tersedia dan masih : 0
digunakan
kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 4/6
12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

gram
0
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan :
gram

Kasus alkes Termometer : 0 unit

bermerkuri pecah
dalam satu tahun:
* Tensimeter : 0 unit

Kasus amalgam 0 kali

pengisi gigi yang
tumpah dalam satu Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira : 0 gram
tahun :
*

Bila pernah terjadi Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP
alkes bermerkuri penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang aman dan anti
pecah dan amalgam bocor, dan disimpan di TPS
merkuri tumpah,
bagaimana
Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan SOP,
penanganannya (pilih
dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di
salah satu jawaban)
*
incinerator atau dibawa ke pihak ketiga

Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan

limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga

Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang
di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan,
tanah kosong, dll)

Apakah pernah Ya
Tidak
melakukan substitusi/
penggantian alkes dan
dental amalgam
bermerkuri? *

Kemana alkes dan Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan merkuri

dental amalgam
bermerkuri hasil
Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan khusus)

substitusi itu ? *

Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada perlakuan khusus)

Dibakar di incinerator

Dikubur

Dibuang ke saluran pembuangan limbah

kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 5/6
12/14/21, 11:52 AM Formulir Daring

Dibuang begitu saja ke lingkungan

Lainnya

Kirim
2021 © Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

kesling.kesmas.kemkes.go.id/limbahfasyankes/admin-formulir-online/formulir_online/puskesmas 6/6