UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

UPT BAHASA INGGRIS

Jln. Meranti Raya No. 32 Kota Bengkulu 38228 Telpon (0736) 22027, 26957
Fax. (0736)341139

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
NPM : .....................................................................
Fakultas Prodi : ....................................................................
Semester : ....................................................................
No. WA : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti Tes TOEFL (Test of English as
Foreign Language) di Universitas Dehasen Bengkulu pada hari ..................., tanggal ......
bulan .............. tahun 2021. Saya bertanggung jawab mutlak tanpa tuntutan atas segala sesuatu
yang terjadi berkenaan dengan Tes TOEFL secara tatap muka selama Pandemi Covid-19 dan
memenuhi protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga, serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, .............................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000 / 6000

( ................................................... )
NPM.
 SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang Tua/Wali dari Mahasiswa :
No. HP :
Alamat :

Dengan ini memberikan (izin / tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti Tes
TOEFL tatap muka di Universitas Dehasen Bengkulu dan bersedia memenuhi dan mengikuti
kegiatan sesuai dengan protokol kesehatan.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bengkulu, ..................................
Orang tua/ Wali Mahasiswa,

( ............................................... )