SURAT KETERANGAN HIBAH / WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Hamnah
Tempat /Tgl Lahir : Mempawah, 08 Agustus 1948
Pekerjaaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Khatulistiwa Rt.002 Rw.025 Kel. Siantan Hilir Kec. Pontianak

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan / mewariskan

II. Nama : Yuliana

Tempat /Tgl Lahir : Pontianak, 13 Maret 1973
Pekerjaaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pak Bulu Rt.001 Rw.001 Kel. Pak Bulu Kec.Anjungan

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah/Waris.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah / bangunan 100
m2 (Seratus Meter Persegi) yang berlokasi di Jl.Dharmaputra Gg. Teluk Bayur Kelurahan Siantan Hilir
Kecamatan Pontianak.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Budi Mustika

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Muhammad
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Edi Barau
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Alimudin

Demikian Surat Hibah / Waris ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan saksi-saksi yang cukup.

Pontianak,…………………
Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

YULIANA HAMNAH

Saksi-saksi :

1. Suriman (RT. 002 RW.025) ( ………… )

2. Lismardiana (saudara kandung)

( ………… )
Tanggal Lahir, 04 Agustus 1967 Mengetahui,
3. Kusnadi (saudara kandung) ( ………… ) LURAH SIANTAN HILIR
Tanggal Lahir, 03 Juni 1969
4. Alimudin (saudara kandung) ( ………… )
Tanggal Lahir, 03 Desember 1971
5. Azizah (saudara kandung) ( ………… )
Tanggal Lahir, 01 Oktober 1975 ..............................
6. Ikhsan (saudara kandung) ( ………… ) NIP. ......................................
Tanggal Lahir, 30 Maret 1978