Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA SAMBIDOPLANG
Jln Gagung Melati Kode Pos 66291

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Reg No. 145 / 382 / 504.01 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : EBIN SUNARYO
Jabatan : Kepala Desa Sambidoplang
Alamat : Desa Sambidoplang Kec. Sumbergempol
Kab. Tulungagung

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama Usaha : Pengembangan Peternak Kambing Jawa Yang
iiBerkualitas (Mendo Sejahtera)
NIK : 3504131506810003
Nama Pemilik : SUTIKNO SUPARMANTO
Alamat : Rt 001 Rw 005 Desa Sambidoplang Kecamatan
iiSumbergempol Kab. Tulungagung
benar-benar berdomisili di Dusun Sambidoplang RT 001 RW 005 Desa
Sambidoplang Kec. Sumbergempol Kab. Tulungagung

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambidoplang, 16 September 2021


Kepala Desa

EBIN SUNARYO.Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai