Anda di halaman 1dari 1

DATA CALON PENERIMA SANTUNAN ANAK YATIM

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR


KECAMATAN ________________________

NAMA KEPALA NO. TLP/WA


TEMPAT & DESA/
NO. NAMA LENGKAP NIK NO. KK ALAMAT KELUARGA/ ORANG
TGL. LAHIR KELURAHAN
WALI TUA/WALI

10

Anda mungkin juga menyukai