Kode. F-2.29 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Datu Daim Ii No. 4 Telp (0812) 21004 Fax (0512) 21798 Pelmihari Pemerintah Desa / Kelurahar Lember 1 Untuk Yang Bersangiten Kecamatan Lember 2 Untuk UP TOs Inetons! Peaks KabupatersKota ’ ember 3 Untuk Dasara ata Lemar 4 Untuk Kecamats Kode Wilayah Nama Kopala Kelvarga EE T 0 Nomor Kepala Kaluarga DENAZAR Nik T 4 Nama lengkoo coor denis kelamin, 77 TakeLaer ZBRempran = ‘Tanggal lene uur Tal Bin tn Ter IOI, Tempat ane 1 Lt reterorl_] xeekee [17] Agama : = lam a Rieter Waele 4 Hindu SB Bima 8. Loony 6 ‘3, _Desalkouranan Tye Kasra] Byers ld Provine! 1 lo. anak ke 8. a. 0. Tenggal kemat Ta ee EO om COT 14. Paul 2: Sebab Kematin 1 SaAiTBisse /tua 2, Wabah Penyatt 2. Kecelakaan 4. Kiimination 5. Bunun Din 6 Lainaye 13, Tempat kematian a fa. vang menerangken 3 Boker 7 Tenaga Reschaian —S Répolisian 4. Lainmys [VAR - fs Ni J2. Nama tonakap ls 5 Tanggal Lah! Umur Pekerlaan ‘lamat iB a Desaleurahan ©. Kessmatan [Sao Ja. Provns roo Nt 12. Nama tenokap fs. Tanggel Lahr! Umur 5 eh ome A‘emet 3 DesalKourahan 5. Kecamatan ie Rao Ja. Proving! PECAPOR = fe Ne T J2. Nama lengkap 1 = a a fs Tenaga tan? Umur Bn ae ORF is: Paterean 1 S. alomat — Basaran Tye Rane b._Keosmatan I Prove! = blair — 1 2. Nama tengkap t —[- I a T ToT fs. Tanaga! ane? Umur ier Fe onir t Is: Pevetean Is alemat = 3 Dessrkourarar = aaa = 5. Kecamatan a. Provinl 5 1 CET a m4 a fs Tenaga aie? Une mo omar 1 se salamat SY Te Rares 5 Previa 20 Kopala Desai iran| Kode. F-2.28 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL olen Datu Daim I! No. 4 Telp (0512) 21004 Fax (0512) 21798 Pelainari Pemerintah Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap NIK Umur Pekerjaan Alamat bungan dengan yang mati Melaporkan bahwa Nama lengkap NIK Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Agama Alamat Telah meninggal dunia pada Hari Tanggal Kematian Pukul Bertempat di Penyebab kematian Bukti kematian sesey tesesetccesseeees 20. Pelapor,