RESIKO JATUH

A. definisi : peningkatan kerentanan uantuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik.
B. fakttor resiko :
1. dewasa : a. Usia 65 tahun atau lebih
b. riwayat jatuh
c. tinggal sendiri
d. prosthesis ekstremitas bawah
e. penggunaan alat bantu (misal: walker,tongkat)
f. oenggunaan kursi roda
2. Anak : a. usia 2 tahun atau kurang
b. tempat tidur yang terletak di dekat jendela
c. kurangnya penahan atau pengekang kereta dorong
d. kurangnya atau longgarnya pagar pada tangan
e. kurangnya penghalang atau tali pada jendela
f. kurang pengawasan orang tua
g. jenis kelamin laki-laki < 1 tahun
h. bayi yang tidak diawsi saat berasa di permukaan yang tinggi (misal:
tempat tidur/meja)
3. kognitif : penurunan status mental
4. Lingkungan : a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. ruang yang memiliki pencahayaan yang redup
c. tidak ada materi yang antislip di kamar mandi
d. tidak ada materi yang antislip ti tempat pancuran
e. pengekangan
f. karpet yang tidak rata/ terlipat
g. ruang yang tidak dikenal
h. kondisi cuaca (misal : lanatai basah, es)
5. Medikasi: a. Penggunaan alkohol
b. inhibotor anzyme pengubah angiotensin
c.agen anti ansietas
d. agens anyi hipertensi
e. diuretik
f. hipnotik
g, narkotik/opiate
 h. obat penenang
i. antidepresan ensiklik
6. Fisiologis: a. Sakit akut
b. anemia
c. arthritis
d. penurunan kekuatan ekstremitas bawah
e. diare
f. kesulitan gaya berjalan
g. vertigo saat mengekstensikan kepala
h. masalah kaki
i. kesulitan mendengar
j. gangguan keseimbangan
k. gangguna mobilitas fisik
l. inkontenensia
m. neoplasma (misal: letih/ mobilitas terbatas)
n. neuropati
o. hipotensi ortostatik
p. kondisi postoperative
q. perubahan gula darah post prandial
r. deficit proprioseptif
s. ngantuk
t. berkemih yang mendesak
u. penyakit vaskuler
v. kesulitan melihat
NOC NIC
 trauma risk for  fall prevention
 injury risk for 1. mengindentifikasi defisit kognitif atau
kriteria hasil : fisik pasien yang dapat meningkatkan
1. keseimbangan : kemampuan untuk potensi jatuh dalam lingkungan
mempertahankan ekslibrium tertentu
2. gerakan terkoordinasi kemampuan 2. mengidentifikasi perilaku dan faktor
otot untuk bekerja sama secara yang mempengaruhi resiko jatuh
volunter untuk melakukan garakan 3. mengidentifikasi karakteristik
yang tertujuan lingkungan yang dapat meningkatkan
3. perilaku pencegahan jatuh : tindakan potensi untuk jatuh( misalnya lantai
individu atau memberi asuhan untuk yang licin dan tangga terbuka).
meminimalkan faktor resiko yang 4. Sarankna perubahan dalam gaya
dapat memicu jatuh di lingkungan berjalan kepada pasien
 individu 5. Mendorong pasien untuk
4. kejadian jatuh : tida ada kejadian menggunakan tongkat atau alat
jatuh membantu berjalan
5. pengetahuan : pemahaman 6. Kunci roda dan kursi roda, tempat
pencegahan jatuh, keselamatan anak tidur atau brankar selama trasfer
fisik pasien
6. pengetahuan: keamanan pribadi 7. Tempat artikel mudah di jangkau dari
7. pelanggarana pelindungan tingkat pasien
kebingungan akut 8. Ajakan pasien bagaimana jatuh untuk
8. tingkat agitasi meminimalkan cidera
9. komunitas pengendalian resiko 9. Memantau kemampuan untuk
10. kekerasan menstransfer dari tempat tidur ke
11. komunitas tingkat kekerasan kursi roda dan demikina pula
12. garakan terkoordinasi sebaliknya
13. kecenderungan resiko pelarian untuk 10. Gunakan teknik yang tepat untuk
kawin mentrasfer pasien dan dari kursi roda
14. kejadian terjun ke tempat tidur,toilet dan sebagainya
15. mengasuh keselamatan fisik remaja 11. Menyediakan toilet ditinggi untuk
16. mengasuh : bayi, balita keselamatan memudahkan transfer
fisik 12. Menyediakan kursi dan ketinggian
17. perilakuk keselamatan pribadi yang tepat dengan sandaran dan
18. keparahan cidera fisik sandaran tangan untuk memudahkan
19. pengendalian resiko transfer
20. pengendalian resiko: penggunaan 13. Menyediakan tempat tidur kasur
alkohol, narkoba dengan tepian yang erat utuk
21. pengendalian resiko : pencahayaan memudahkan transfer
sinar matahari 14. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai
22. deteksi resiko dan tinggi untuk mencegah jatuh dari
23. lingkungan rumah aman tempat tidur sesuai kebutuhan
24. aman berkeliaran 15. Memberikan pasien tergantung
25. zar penarikan keparahan dengan sarana bantuan pemanggilan
26. integritas jaringan: kulit dan membran (bel atau cahaya panggilan) ketika
mukosa pengasuh tidak hadir
27. perilaku kepatuhan visi 16. Membant ke toilet sering kali interval
dijadwalkan
17. Menandai ambang pintu dan tepi
langkah sesuai kebutuhan
18. Hapus dataran rendah perabotan
( tumpuan dan tabel) yang
menimbulkan bahay tersandung
19. Hindari kekacauan pada permukaan
lantai
20. Memberikan pencahayaan yang
memadai untuk meningkatkan
visibilitas
21. Menyediakan lampu malam
disamping tempat tidur
22. Menyediakan pegangan tangan
terlihat dan memegang tiang
23. Menyediakan lajur anti tergelincir,
 permukaan lantai nontrip/ tidak
tersandung
24. Menyediakan permukaan nonslip/anti
tergelincir di bak mandi atau
pancuran
25. Menyediakan kokoh , tinja curam
nonslip, anti tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan mudah
26. Pastikan pasien yang memakai sepatu
yang pas kencang dan aman, dan
memiliki sol tidak mudah tergelincir
27. Anjurkan pasien untuk memakai
kacamata, sesuai ketika keluar dan
tempat tidur
28. Mendidik anggota keluarga tentang
faktor resiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana mereka
dapat menurunkan resiko tersebut
29. Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan
30. Instruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan untuk
kamar mandi, tangga dan trotoar
31. Sarankan alas kaki yang aman
32. Mengembangkan cara untuk pasien
untuk berpartisipasi keselamatn
dalam kegiatan rekreasi
33. Lembaga program latihan rutin fisik
yang meliputi berjalan
34. Tanda tanda penting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien yang
beresiko tinggi untuk jatuh
35. Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk meminimalkan
efek samoing dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh
(hipotensi, ortostatik dan kiprah
goyah)
36. Memberikan pengawasan yang ketat
dan atau perangkat penahan menahan
(kursi dengan sabuk pengaman)
ketika menempatkan bayi/anak anak
muda pada permukaan di tinggikan
(meja dan kursi tinggi).
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
A. definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah
B. batasan karakteristik :
 penurunan waktu reaksi
 kesulitan membolak balik posisi
 melakukan aktifitas lain sebagai pengganti ( misalnya meningkatkan
perhatian pada aktifitas orang lain, mengendalikan perilaku focus pada
ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit)
 dispnea setelah beraktifitas
 perubahan cara berjalan
 gerakan bergetar
 keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
 keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
 keterbatasan rentang pergerakan sendi
 tremor akibat pergerakan
 ketidakstabilan postur
 pergerakan lambat
 pergerakan tidak terkoordinasi
C. faktor yang berhubungan :
1. intoleransi aktivitas
2. perubahan metabolisme selular
3. ansietas
4. Indeks masa tubuh diatas parental ke 75 sesuai usia
5. Ganguan kognitif
6. Konstraktur
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
8. Fisik tidak bugar
9. Penurunan ketahanan tubuh
10. Penurunan kendali otot
11. Penurunan masa otot
12. Malnutrisi
13. Gangguan maskuloskeletal
14. Gangguan neoromuskular, nyeri
 15. Agent obat
16. Penurunan kekuatan otot
17. Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
18. Keadaan mood depresif
19. Keterlambatan perkembangan
20. Ketidaknyamanan
21. Disuse, kaku sendi
22. Kurang dukungan lingkungan
23. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
24. Kerusakan integritas struktur tulang
25. Program pembatasan gerak
26. Keengganan memulai pergerakan
27. Gaya hidup monoton
28. Ganguan sensori perseptual
NOC
 Joint movement : active
 Mobility level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari pwningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC
Excercuse theraphy : ambulation
1. Monitorng vital sign sebelum
/sesudah latihan dan lihat respon
psien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
rongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cidera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhsn ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan jika diperlukan.