Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN
Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan
Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pengirim : Nama pasien : Pengirim : Nama pasien :
Poli Pengirim : Umur : Poli Pengirim : Umur :
No.RM : Alamat : No.RM : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan


Hematologi Urinalisa Hematologi Urinalisa
1 Hemoglobin 1 PH 1 Hemoglobin 1 PH
2 Golongan Darah 2 Glukosa 2 Golongan Darah 2 Glukosa
3 Protein 3 Protein
Kimia Klinik Sputum / Dahak Kimia Klinik Sputum / Dahak
1 Glukosa 1 Diagnosa 1 Glukosa 1 Diagnosa
 Gula Darah Sewaktu 2 Follow Up  Gula Darah Sewaktu 2 Follow Up
 Gula Darah Puasa 3 Follow Up 2  Gula Darah Puasa 3 Follow Up 2
 Gula Darah 2 jam 4 Follow Up 5  Gula Darah 2 jam 4 Follow Up 5
setelah makan setelah makan
2 Asam Urat 5 Follow AP 2 Asam Urat 5 Follow AP
3 Kolesterol Pemeriksaan Lain 3 Kolesterol Pemeriksaan Lain

Simpang Rambut……….. Simpang Rambut………..

Pengirim Pengirim

Anda mungkin juga menyukai