Nama Ruang

LAPORAN Umur/ Kelas

OPERASI Tgl.Lahir Penjamin  Pribadi
No RM  Asuransi ………
Jenis  Lk  Pr  Perusahaan Mitra
BLUD RSUD Kelamin
PALABUHANRATU Alamat
Diagnose : Tanggal Waktu operasi
A.Pra Bedah : Operasi Sign In Time Out Sign Out

B.Pasca Bedah :
Selesai Op
Pk.
Tindakan Operasi : Operator Asisten :
Prwt instrument :
Sirkulator :
Dr. Anestesi Premedikasi Jenis Bahan Induksi Ekstubasi Penata anestesi
GA/Lokal Pk. Pk.
Golongan Operasi Macam Operasi Urgensi Operasi Kamar Operasi
1. Kecil 4. Canggih 1. Bersih 1. CITO
2. Sedang 5. Khusus 2. Bersih kontaminasi 2. Urgent
3. Besar 3. Kontaminasi 3. Elektif Ronde :
4. Kotor/infeksi 4. ……....
Persiapan Operasi (Profilaksis): Desinfeksi :

Posisi pasien : Macam Sayatan Jaringan yang dieksisi : Jenis bahan :

(bila perlu dengan gambar) Yang dikirim ke laboratorium
untuk pemeriksaan
…………………………
Dikirim ke PA : Ya / Tidak
Deskripsi/Laporan operasi lengkap :

Catatan post operasi :

Palabuhanratu, .…/.…/……. Pembuat laporan, Pembedah,

(…………..……………..) (………….……………..)
Catatan : Bila diperlukan deskripsi operasi dapat ditulis di halaman baliknya.
Deskripsi/Laporan operasi :