SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Yanti

Tempat, Tanggal Lahir : Polmas, 06-02-1995
Nomor KTP/Identitas : 7604145602950001
Pendidikan : D III keperawatan
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Perawat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Salilama, Kec. Mananggu, Kab. Boalemo

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan tidak
hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Boalemo, November 2020
Yang membuat pernyataan

(Ns. Rafil Hanafi, S.Kep)

MATERAI 6000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Yanti

Tempat, Tanggal Lahir : Polmas, 16 Februari 1995
Agama : Islam
Alamat : Desa Pontolo, Kec. Mananggu, Kab. Boalemo
Pendidikan : D III Keperawatan
Formasi : Pelaksana/Terampil - Perawat
Lokasi Formasi : Bupati Boalemo, Sekretaris Daerah, Kepala Dinas Kesehatan,
Puskesmas Dulupi, Kepala Puskesmas Dulupi, Perawat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 5 (Lima tahun) tahun

setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan unit
organisasi.
Tidak akan mengajukan Pindah Tugas sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) tahun
setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Boalemo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.-

Boalemo, 11 November 2020

Yang membuat pernyataan

(Eka Yanti)

MATERAI 6000