Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:9PNV94032DY37294

a. Nama : WAHYU ADI PERMANA

b. NIK : 6371022203940007 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

e. Alamat : PANDU GG. II NO.16,KEBUN BUNGA,BANJARMASIN TIMUR,KOTA BANJARMASIN,KALIMANTAN


SELATAN

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Rabu, 5 Januari 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. BRIAN AFIFF BUDIO'HANA )


SIP No: 184508

Anda mungkin juga menyukai