HELMI ABDUL WAHAB FOUNDATION

PONDOK PESANTREN TAHFIDZ

SHAFWATUL QURANIYYAH
PerumahanKampoengshafwahAsrijl. Pembangunan Km.22 LandasanUlin Tengah Kec. Liang Anggang
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan KodePos 70723 Telepon : 0882019909579 Email:
shafwatulquraniyyah17@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Nama : NASRULLAH

NIK KTP : 6203051209810001

Alamat : SEI PITUNG RT.002 KAPUAS

Orang tua/Walisantridari: MUHAMMAD JIDDAN

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/wali santri tersebut
(setuju/tidaksetuju)* anak kami di vaksin dan kami tidak akan menuntut pihak
manapun apabila terjadi sesuatu pada anak kami.

Kapuas , 12 Januari 2022

TTD

( NASRULLAH )