MUSANCAB PKB RA'AS

Nomor : Istimewa
Lampiran : 2 (dua) bundel
Perihal : Permohonan Penetapan Susunan Dewan Pengurus Anak Cabang
Partai Kebangkitan Bangsa Ra'as Kabupaten Sumenep Masa Bakti
2022-2027 Hasil Musyawarah Anak Cabang
Kepada yang terhormat
Dewan Pengurus Wilayah Partai Kebangkitan Bangsa Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya
Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh
Salam silaturrahim, teriring do’a semoga Allah Yang Maha Kuasa senantiasa melimpahkan rahmat-Nya kita
dalam perjuangan membela yang benar. Amin.
Sehubungan dengan terbentuknya Susunan Dewan Pengurus Anak Cabang Partai Kebangkitan Bangsa Ra'as
Kabupaten Sumenep masa bakti 2022-2027 Hasil Musyawarah Anak Cabang Partai Kebangkitan Bangsa
Ra'as pada tanggal 4 Februari 2022, maka dengan ini kami sampaikan permohonan penetapan Susunan
Dewan Pengurus Anak Cabang Partai Kebangkitan Bangsa Ra'as Kabupaten Sumenep masa bakti 202 2-
2027.
Sebagai kelengkapan permohonan ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Hadir MUSANCAB
2. Dokumentasi Kegiatan
3. Berita Acara Sidang Pleno I, II & III
4. Ketetapan Sidang Pleno I, II & III
5. Susunan DPAC PKB Ra'as masa bakti 2022-2027
6. Copy Kartu Tanda Penduduk Calon Pengurus DPAC PKB
7. Pernyataan Kesediaan Calon Pengurus DPAC PKB
Demikian permohonan ini. Atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan.
Wallaahul muwaffiq ilaa aqwamith thariiq
Wassalaamu’alaikum warahmatullaah wabarakaatuh
Sumenep, 4 Februari 2022
TIM PENYUSUN KELENGKAPAN PENGURUS
DEWAN PENGURUS ANAK CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KECAMATAN RA'AS KABUPATEN SUMENEP MASA BAKTI 2022-2027

_______________________ _______________________
Ketua Dewan Syura Terpilih Ketua Dewan Tanfidz Terpilih

_________________________________ _________________________________
Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . . Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui,

____________________________
Perwakilan DPW PKB Jawa Timur
 MUSANCAB PKB RA'AS

Lampiran I : Surat Nomor : Istimewa

Perihal : Permohonan Penetapan Susunan Dewan Pengurus
Anak Cabang Partai Kebangkitan Bangsa Kecamatan
Ra'as Kabupaten Sumenep Masa Bakti 2022-2027 Hasil
Musyawarah Anak Cabang

SUSUNAN DEWAN PENGURUS ANAK CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KECAMATAN RA'AS KABUPATEN SUMENEP MASA BAKTI 2022-2027

MUSTASYAR

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . .)

DEWAN SYURA

Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Anggota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Anggota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Anggota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

DEWAN TANFIDZ

Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Ketua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Sekretaris . . . .
Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Penyusunan kepengurusan dilampiri dengan copy KTP dan Pernyataan Kesediaan seluruh pengurus;
 
Penulisan nama pengurus disesuaikan dengan nama yang tertera dalam KTP. Jumlah pengurus menyesuaikan, paling
sedikit 11 (sebelas) orang dan harus memenuhi kuota 30% perempuan di jajaran Dewan Tanfidz.
 MUSANCAB PKB RA'AS

Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Sekretaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Bendahara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Bendahara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Bendahara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Wakil Bendahara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telp./HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Sumenep, 4 Februari 2022

TIM PENYUSUN KELENGKAPAN PENGURUS
DEWAN PENGURUS ANAK CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KECAMATAN RA'AS KABUPATEN SUMENEP MASA BAKTI 2022-2027

________________________ ________________________
Ketua Dewan Syura Terpilih Ketua Dewan Tanfidz Terpilih

__________________________________ __________________________________
Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . . Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui,

____________________________
Perwakilan DPW PKB Jawa Timur
 MUSANCAB PKB RA'AS

Lampiran II : Surat Nomor : Istimewa

Perihal : Permohonan Penetapan Susunan Dewan Pengurus Anak Cabang
Partai Kebangkitan Bangsa Kecamatan Ra'as Kabupaten Sumenep Masa
Bakti 2022-2027 Hasil Musyawarah Anak Cabang

DEWAN SYURA

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Ketua ………………………………….. Ada/tidak

Wakil Ketua ………………………………….. Ada/tidak

 MUSANCAB PKB RA'AS

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Wakil Ketua

….. ………………………………….. Ada/tidak

…..
Dst..

Sekretaris ………………………………….. Ada/tidak

Wakil Sekretaris ………………………………….. Ada/tidak

 MUSANCAB PKB RA'AS

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Wakil Sekretaris

….. ………………………………….. Ada/tidak

…..
Dst..

Anggota ………………………………….. Ada/tidak

Anggota
…
………………………………….. Ada/tidak
…
Dst.
 MUSANCAB PKB RA'AS

DEWAN TANFIDZ

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Ketua ………………………………….. Ada/tidak

Wakil Ketua ………………………………….. Ada/tidak

 MUSANCAB PKB RA'AS

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Wakil Ketua

….. ………………………………….. Ada/tidak

…..
Dst..

Sekretaris ………………………………….. Ada/tidak

Wakil Sekretaris ………………………………….. Ada/tidak

 MUSANCAB PKB RA'AS

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Wakil Sekretaris

….. ………………………………….. Ada/tidak

…..
Dst..

Bendahara ………………………………….. Ada/tidak

Wakil Bendahara ………………………………….. Ada/tidak

 MUSANCAB PKB RA'AS

JABATAN NAMA FOTO KTP PERNYATAAN KESEDIAAN

Wakil Bendahara

… ………………………………….. Ada/tidak
…
dst
 MUSANCAB PKB RA'AS

Sumenep, 4 Februari 2022

TIM PENYUSUN KELENGKAPAN PENGURUS
DEWAN PENGURUS ANAK CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
KECAMATAN RA'AS KABUPATEN SUMENEP MASA BAKTI 2022-2027

________________________ ________________________
Ketua Dewan Syura Terpilih Ketua Dewan Tanfidz Terpilih

__________________________________ __________________________________
Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . . Perwakilan DPRt PKB . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui,

____________________________
Perwakilan DPW PKB Jawa Timur