Pembiayaan BLK Multimedia

PROPOSAL
GEDUNG WORKSHOP DAN PERALATAN

PELATIHAN KERJA VOKASI BLK KOMUNITAS
MULTIMEDIA
PONDOK PESANTREN
RAUDLATUT THALIBIN
KATA PENGANTAR
Dalam rangka meningkatkan kompetensi tenaga kerja Indonesia agar dapat bersaing di
pasar kerja global maka diperlukan kebijakan percepatan peningkatan kompetensi yang
dilaksanakan di semua lembaga pelatihan kerja. Percepatan peningkatan kompetensi dilakukan
melalui pelatihan kerja yang sesuai dengan kebutuhan di dunia industri. Untuk menghasilkan
lulusan yang sesuai dengan kebutuhan industri maka dibutuhkan lembaga pelatihan kerja yang
kredibel. Lembaga pelatihan kerja yang kredibel harus memiliki program pelatihan yang sesuai
dengan kebutuhan, instruktur yang kompeten serta sarana dan prasarana pelatihan yang memadai
sesuai dengan standar yang berlaku. Untuk itu maka diperlukan intervensi dari Pemerintah dalam
rangka mendorong lembaga pelatihan menjadi lembaga pelatihan yang kredibel. Salah satu
kebijakan yang diterapkan oleh Ditjen Binalattas adalah memberikan bantuan untuk
meningkatkan sarana pelatihan. Bantuan peningkatan sarana pelatihan ini diberikan kepada LPKS
/ LSM / Yayasan / Organisasi Kemasyarakatan yang bergerak di bidang pengembangan Sumber
Daya Manusia dengan harapan agar lulusan pelatihan dari lembaga tersebut sesuai dengan
kebutuhan dunia industri sehingga dapat bersaing di pasar kerja global.
Berdasar atas kebijakan tersebut kami telah membuat usulan dalam bentuk Proposal
untuk kegiatan Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerjapada Pondok Pesantren
Raudlatut Thalibin dari Kementerian Tenaga Kerja Republik Indonesia.
Proposal ini disusun sesuai dengan Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop Dan Peralatan Pelatiahan Kerja BLK Komunitas.
Tuban , 07 Januari 2022

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
TANWIRUL KULUB
YAYASAN YA-KARIM
PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN
TANGGIR SINGGAHAN TUBAN
Alamat : Jl. Kh. Abdurrohim No. 17 Tanggir Singgahan Tuban
No : 422 / 035 /PPAA/IV/2022 Tuban, 07 Januari 2022

Lamp.
Perihal : 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas
Kementrian ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto kaV51
Di -
JAKARTA SELATAN
Assalamu'alaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan
Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kejuruan Multimedia di Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin yang beralamat di Desa
Tanggir Kecamatan Sionggahan Kabupaten Tuban Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Profil Pondok Pesantren
2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Vokasi dan mengoptimalkan,
memelihara, menjaga dan tidak mengaling fungsikan bantuan, tidak memberhentikan
instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas.
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon Instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodoogi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon, minimal SMK sederajat, diutamakan D III atau Strata 1.
4. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai
dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon.
5. Surat Usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan.
6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon
7. Surat Pernyataan Ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung.
8. Penjelasan kondisi lahan.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit
Pengelola Kegiatan dan Keuangan
16. Denah lembaga/ siteplan
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan banyak terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Pimpinan
TANWIRUL KULUB
PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN TUBAN
A. LATAR BELAKANG
Era disrupsi menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah dan masyarakat
Indonesia. Dinamika perkembangan struktur ekonomi dan industri yang sangat cepat,
memengaruhi jumlah kebutuhan tenaga kerja sebagai sumber daya manusianya.
Kompetensi dan kualifikasi tenaga kerja yang dibutuhkan pun semakin kompleks dan
beragam. Standar kualitas yang ditetapkanpun semakin meningkat, agar mampu
bersaing di pasar nasional, regional, maupun inter nasional.
Jumlah Angkatan kerja di Kabupaten Tuban menurut data Badan Pusat
Statistik (BPS) adalah sebanya 150.000 dan secara akumulatif terus meningkat secara
tajam, seiring meningkatnya populasi penduduk dan bertambahnya jumlah penduduk
usia produktif (14-64 tahun) yang tentu berimbas pada kebutuhan lapangan kerja.
Di sisi lain, era revolusi industri 4.0 berdasarkan sejumlah riset juga
berpeluang menumbuhkan beragam jenis lapangan kerja baru yang perlu disambut
dengan peningkatan mutu sumber daya manusia (SDM). Kualitas tenaga kerja lokal
juga perlu ditingkatkan agar mampu bersaing dan tidak kalah dengan kualitas tenaga
kerja asing, dengan harapan bisa meraih kesempatan kerja yang lebih baik di dalam
maupun di luar negeri. Peningkatan SDM lokal juga ditujukan agar mampu
beradaptasi, bertahan di tengah perubahan dunia kerja dan mampu menghadapi
persaingan global yang semakin ketat.
Program Kementerian Ketenagakerjaan (Kemnaker) yang berorientasi pada
peningkatan akses dan mutu pelatihan vokasi, yang diimplementasikan melalui
pengembangan Balai Latihan Kerja (BLK) Komunitas, menjadi momentum positif untuk
menyiapkan SDM kompeten dan berdaya saing di daerah dan lingkungan pondok
pesantren/lembaga pendidikan keagamaan/lembaga keagamaan non
pemerintah/konfederasi/federasi serikat pekerja/serikat buruh.
Dalam hal ini, Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban menyambut
program KEMNAKER untuk meningkatkan SDM lokal melalui BLK Komunitas
Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban memiliki sejumlah potensi yang bisa
dikembangkan dan perlu diiringi dengan peningkatan SDM. Oleh karena itu kami
bermaksud untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan kejuruan Kejuruan
Multimedia.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam rangka menumbuh meningkatkan potensi SDM, sumberdaya ekonomi dan
sumber daya alam di lingkungan dan di internal Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban,
kami bermaksud membentuk BLK Komunitas di Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban
kami, dengan tujuan:
1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santri di bidang Kejuruan
Multimedia
2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal di sekitar pesantren.
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri dan masyarakat sekitar pondok pesantren.
4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri.
5. Mempercepat percapaian Visi dan Misi Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban
C. SASARAN
Sasaran yang kami tuju adalah :
1. Santri tingkat akhir
2. Ustad dan seluruh tenaga pekerja di lingkungan pondok pesantren
3. Masyarakat sekitar lingkungan Pondok Pesantren
4. Alumni pondok pesantren
D. VISI DAN MISI
VISI
Terwujudnya generasi yang unggul dalam spiritual, intelektual, dan akhlakul
karimah berdasarkan Ahlussunnah Wal- Jama’ah.
MISI
a. Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran yang professional bagi santri
dan masyarakat berdasarkan Pancasila dan Ahlussunah Wal- Jama’ah
b. Menyelenggarakan penyuluhan keilmuan keagamaan kepada masyarakat
c. Menyelenggarakan pembinaan dan pelatihan kepada para santri dan
masyarakat
E. PROFIL PONDOK PESANTREN
1. Nama Pondok Pesantren : RAUDLATUT THALIBIN

2. Nama Yayasan : YAYASAN YA KARIM
3. Alamat :
a. Desa : Tanggir
b. Kecamatan : Singgahan
c. Kabupaten : Tuban
d. Propinsi : Jawa Timur
e. Telepon : 085 230 061 980
f. Tahun Berdiri : 1949
4. Nomor Piagam Pondok : 510035230126
5. NPWP Yayasan : 96.745.976.9-648.000
6. Akte Notaris : LAILA, SH
7. Jumlah Santri :
a. SMK : 270
b. MTs : 247
c. MI : 110
d. Pondok Pesantren : 1037
e. Jumlah Ustadz dan Ustadzah = 75
8. Pendidikan dan Da’wah yang digarap
a. Pendidikan Tipe Pesantren Salafiyah : Madin Ulya Miftahul Huda
b. Madrasah Diniyah Ta’miliyah Ula – Wustho : Madin Ula Wustho Miftahul Huda
: Jamiyyah Ittihad, Yasinan, Al
Pengajian Rutin Muslimin Muslimat
c. Quran, Hai’ah Dakwah
d. Amtsilati & Al Quran : Metode Tilawati & Yahqi
9. Ketrampilan
Kursus Komputer, Desain Komputer, Fotografi, Sinematografi, Seni Hadrah, Seni
Samroh, Seni Kaligrafi, Seni Melukis, Seni Tari Saman, Peternakan Kambing,
Mengemudi Mobil, Kaligrafi, .
F. IDENTIFIKASI PENENTUAN JURUSAN
Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi serapan

pasar kerja lokal, kami menemukan menemukan sejumlah peluang yang bisa
dikembangkan dan perlu didukung oleh sumberdaya manusia yang handal, kompeten
dan ahli di bidang Multimedia, Karena itu kami mengajukan permohonan bantuan
untuk membangun BLK Komunitas, dengan Kejuruan Multimedia.
G. PENUTUP
Proposal ini merupakan satu upaya untuk menjelaskan arah perencanaan dan
pelaksanaan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban sebagai sarana untuk
membantu mencapai tujuan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin Tuban. Besar
harapan kami pengurus dengan terselesainya proposal bantuan peralatan pelatihan
kereja untuk bidang Multimedia yang bertujuan untuk meningkatkan sumber daya
manusia dan dapat memperoleh dukungan dari Bapak Direktur Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas.
H. LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,
memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak
memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK
Komunitas (format 2 pada Lampiran II);
b. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur
baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh
lembaga pemohon, minimal SMK sederajat, diutamakan D III atau Strata 1
(format 3 pada Lampiran II);
c. Mengusulkan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan
sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon; (format 4 pada
Lampiran II)
d. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-
masing 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan dan dilengkapi fotokopi
masing-masing (format 5 pada Lampiran II);
e. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/ akta
hibah/ wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
f. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung
g. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan
pematangan/pengurugan lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah;
h. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop
BLK Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih.
Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan
pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa
mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan
harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat
penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail Bangunan dalam Juknis
2022 sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran
i. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
j. Fotokopi izin bagi lembaga pendidikan keagamaan atau surat keterangan lembaga
pendidikan keagamaan/lembaga keagamaan non pemerintah dari Kementerian
Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya;
k. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah
dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa;
l. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
m. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon;
n. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola
keuangan dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor
telepon dan HP;
o. Struktur organisasi lembaga pemohon;
p. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop
yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai.
YAYASAN YA-KARIM
PROFIL PONDOK PESANTREN
1. Nama Pondok Pesantren : RAUDLATUT THALIBIN

2. Alamat :
a. Jalan : Jl. KH. Abdurrohim No. 137
b. Desa : : Tanggir
c. Kecamatan : Singgahan
d. Kabupaten : Tuban
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Hp : 085230061980
3. Izin Operasional : Kantor Kementrian Agama Kab. Tuban
4. Nomor terdaftar : VDP-v/PPs-007/2018
5. Nomor Statistik (NSPP) : 510035230126
6. Tahun Didirikan : 1949
7. Tahun Operasi : 1949
8. Penyelenggara : Yayasan
9. Nama Yayasan : Yayasan YA KARIM
a. Akte Yayasan : LAILA, SH
b. Nomor Akte Yayasan : 097
c. Badan Hukum : SK. MENKUMHAM NO. AHU-0020633.AH.01.04.TAHUN
2015
10. Nama Pendiri : KH Mushlich

11. Kepemilikan Tanah : WAKAF
a. Status Tanah: Wakaf Yayasan Yakarim
2
b. Luas Tanah : 9.321 M
2
12. Luas seluruh Bangunan: 1200 M
13. Data Santri 1 tahun terakhir :
Tahun Putra Putri Santri Kalong Jumlah
2019/2022 787 250 - 1037

14. Data Pengelola Pesantren
Jabatan Fungsional Jumlah

Kiyai 4
Ibu Nyai 1
Ustadz 75
Tenaga Kepengurusan 15
Lainnya -
15. Daftar Sarana
16. Daftar Prasarana
No Nama Ruangan Jumlah Keterangan
1 Masjid 1 Tuban, , 07 Januari 2022
No Nama Ruangan Jumlah Keterangan
21 Asrama Santrisantri
Kamar mandi Pimpinan
a. Asrama
a. Kamar putraputra
Mandi 10Pondok
12 dan
Pesantren pembangunan
4 tahap Raudlatut Thalibin
b. Asrama
b. Kamar putri Putri
Mandi 4
5
c. Asrama Pengurus 15
2 Kamar mandi Tamu 3
3 Kantor 3
3 Ruang jenguk 2
4 Ruang Aula 2
4 Koperasi 2
5 Madrasah TANWIRUL KULUB
5 Kantin 5
a. Ruang Belajar 20
6 Dapur 3
b. Meja kursi guru 450
7 Gudang 1
c. Papan tulis 21
6 Perpustakaan 2
7 Mading 3
8 Kendaraan 1
YAYASAN YA-KARIM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANWIRUL KULUB
Jabatan : Pimpinan
Bertindakatasnama : Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
AlamatLembaga : Tanggir Singgahan Tuban
Telp/Fax/e-mail 085230061980
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2022:
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak

mengalihfungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan Vokasi yang mengacu
pada standar kompetensi kerja secarabera kesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan instruktur yang telah dilatih oleh
Ditjen Binalattas;
4. Kami sanggup mengajukan izin LPK swasta setelah pembagunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas
pelatihan di BLK Komunitas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Tuban, 07 Januari 2022

Pimpinan
TANWIRUL KULUB
YAYASAN YA-KARIM
BIODATA CALON INSTRUKTUR
Nama Lengkap : AHMAD LUTHFI

Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 02 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3523070211900001
Alamat rumah : Tanggir Singgahan Tuban
HP : 082331026433
Email Pribadi :-
Jabatan : Instruktur
Kejuruan Lembaga : Multimedia
Pendidikan terakhir : S1
Program Studi : Biologi
Nama Lembaga : Unirow Tuban
Alamat Lembaga : Tuban
Kabupaten : Tuban
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 62361
Telepon Lembaga : 085230061980
Email lembaga : raudlatutthalibin20@gmail.com
Pelatihan yang pernah diikuti : Pelatihan Multimedia
Keterampilan Komputer : Office, Desain Grafis, Movie Maker
Mengetahui
Pimpinan Ponpes Raudlatut Thalibin Calon Instruktur
TANWIRUL KULUB
AHMAD LUTHFI
YAYASAN YA-KARIM
BIODATA TENAGA PELATIHAN
Nama Lengkap : GIGIH DWI PRASETYO

Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 26 Maret 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3523052603870001
Alamat rumah : Wonosari Senori Tuban
HP : 085236830103
Email Pribadi : Gigih55prasetyo@gmail.com
Jabatan : Pelatih
Kejuruan Lembaga : Multimedia
Pendidikan terakhir : S1
Program Studi : INFORMATIKA
Nama Lembaga : Dr. Soetomo
Alamat Lembaga : Tuban
Kabupaten : Tuban
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 62361
Telepon Lembaga : 085230061980
Email lembaga : raudlatutthalibin20@gmail.com
Pelatihan yang pernah diikuti : Pelatihan Multimedia
: Office, Desain Grafis, Movie Maker,
Keterampilan Komputer camtasia studio 8 dan adobe premier
Mengetahui
Pimpinan Ponpes Raudlatut Thalibin Calon Tenaga Pelatih
TANWIRUL KULUB
GIGIH DWI PRASETYO
YAYASAN YA-KARIM
Nomor : 110 /YK/PPRT/IV/2022

Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan Bantuan
Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth.
Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I. di –
Jakarta
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop

tahun 2022, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan
Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan :
Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua M. Jirzis 085730189980
2. Sekretaris Syihabiul Aziz 085608100667
082341515244
3. Anggota Kholil Bisri 085608100667
Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua Choirul Marom 082232510909
2. Sekretaris Abdul Muiz Syafiq 0816514552
3. Anggota Badawi 085708394894
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.
Pimpinan Pondok pesantren Raudlatut Thalibin
TANWIRUL KULUB
EJ\ 580J1fi
' . ’DAFTAR.ISIAN 206 A
BADAN PERTANAHA5f NASIONAL

REPUB LIK INDONESIA
’18
SERTIPIHAT
TANAH WAKAF
00089
Ntimor :
PROVINSI /AU'A TIMUR
K ABUP.4TEN / 1£BTA
K EC ¥ M ATAN SWGGAHAN
D E S A/ TANGGIR i
DA FTA R IS i A.\’ 307
D.4FTAR lS I AN 2.0 8
KANTOIt PERTANA H›tN
No, 0*J
KABUPATEN / KOT-A
TIJBAN
YAYA8AN KELUAROJ ALUMNI RAC ULATUT :
.THALIB1N
\.A-K MI TAHUL HUDA’ TANGGIR district
b) NIB 12180408.00030
Letak â'auah
KcpalaKanturPermn ;2n
’Cuban
2. Akta Ik rar' \VaL af
ttd.
o W.2/03/2018
N” '19660318199303 1003 .. . .
"KHODIJAH; HJ .'/
d) S UR7tT UK UR
Th.. 07/03/2013
° 00019/T p /2013
Lu•• 9.231' 2
sembilan Rib
Dua Ratus tiga Puluh 5a
Meter Persegi )
'19660318199303 I
Untuk Postal Lainnya, (YAYASAN 3"A-TRIM (PONPES DAN IN))

Pondok Pes.intren Raudlatut Thalibin dan Madrasah Dinivah Salafiyali lviiftahul Huda.
Tanah Hak
Kasmudi
Tanah Hak
Mahmudah
00030
Tanah Hak Ahmad Mundir Duhri

Hallam - ^***
Surat Ukur ini merupakan salinan Surat Ukur No.00019/Tanggir/2013 Tgl.04/03/2013
No. Hak IdIllk 00093
Daftar. Isian 307 tg1.. .„ N

s4/03/2013 -
' 378.3/2013
2’‹inpgal Penomornn 5 url t Ukur
07/03/2013’
Daftar Isian 303 tgl. 09/07/2018
No. 4711/20 l8
UNTUK SER*I PI K AT
kepala Seksi Siirvei, Pengukin nn dan Pemetaan
Kunttr Pertanahan
Kabupaten / KoH+
Tuban -
18
' ‘ 6603181993031003 196412031991031001
TO I‘I2O I“ ]1ilk .
fionior Nomor hak
L ti a s leak
YAYASAN YA-KARIM
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Pimpinan
Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
Alamat Lembaga : Tanggir Singgahan Tuban
Telp/Fax/e-mail 085230061980
dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Tanggir Kecamatan
2
Singgahan Kabupaten Tuban, seluas : 9.231 m dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah Milik Hj Khodijah
2. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Jalan raya
3. Sebelah timur berbatasan dengan Tanah Wakaf Yayasan Ya Karim
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Wakaf Yayasan
akan dipergunakan untuk dibangun gedung Workshop kejuruan teknik informatika BLK
Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap
bangun tanpa perlu pengurukan dan tidakakan dilakukan perubahan saat pembangunan dan
verifikasi. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi
bangunan akan berimplikasi dibatalkan sevagai calon penerima bantuan BLK komunitas TA
2022 dan seluruh nilai bantuan yang dikembalikan ke kas Negara secara utuh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan
TANWIRUL KULUB
RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN
BLK KOMUNITAS PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN
GARIS MERAH YANG AKAN DI BANGUN BLK
TANGAH SELUAS 33.500 M2

YAYASAN YA-KARIM
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : MULTIMEDIA ( GROUP B )
TAHUN ANGGARAN : 2022
NO ITEM PEKERJAAN TOTAL

A PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5.998.000
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH Rp 66.981.537
C PEKERJAAN STRUKTUR Rp 203.411.210
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND Rp 8.379.258
E PEKERJAAN PASANGAN Rp 80.834.253
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA Rp 57.511.155
G PEKERJAAN PENGECATAN Rp 10.280.929
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR Rp 14.174.783
I PEKERJAAN LISTRIK Rp 41.936.950
J LAIN – LAIN Rp 10.500.000
TOTAL Rp 500.008.074
PEMBULATAN Rp 500.000.000
TERBILANG : LIMA RATUS JUTA RUPIAH

Pimpinan
TANWIRUL KULUB
Ketua Unit Ketua Unit

Pengelola Kegiatan Pengelola Keuangan
AHMAD LUTHFI, S. Pd GIGIH DWI PRASTYO, S. Kom

YAYASAN YA-KARIM
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : MULTIMEDIA ( GROUP B
) TAHUN ANGGARAN 2022
HARGA JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT.
SATUAN (Rp.) HARGA (Rp.)
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Proyek 1 unt 500.000 500.000
2 Pek. Pengukuran dan Bowplank 54 m' 37.000 1.998.000
3 Pek. Listrik & Air Kerja 1 ls 1.500.000 1.500.000
4 Pek. Laporan & Dokumentasi 1 ls 2.000.000 2.000.000
Sub Total A 5.998.000
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH
1 Pek. Galian Tanah Pondasi 75,48 m3 63.975 4.828.833
2 Pek. Urug Tanah Kembali 25,16 m3 45.950 1.156.102
3 Pek. Urug Tanah Peninggian Peil Lantai (t = 10 16,83 m3 45.950 773.339
4 Pek. Pasir Urug
- Bawah Pondasi 5,67 m3 164.190 930.957
- Bawah Lantai 22,36 m3 164.190 3.671.288
5 Pek. Pondasi Tapak P1 (100x100x20-40)
- Beton K-225 4,48 m3 1.062.934 4.761.943
- Pembesian 541,25 kg 10.848 5.871.588
- Bekisting 24,32 m2 195.667 4.758.609
6 Pek. Pondasi Batu Belah P2 26,18 m3 737.700 19.312.986
7 Pek. Sloof Beton (15/30)
- Beton K-225 3,32 m3 1.062.934 3.528.940
- Pembesian 746,14 kg 10.848 8.094.276
- Bekisting 44,2 m2 210.242 9.292.674
Sub Total B 66.981.537
C PEKERJAAN STRUKTUR
C.1 STRUKTUR BETON
1 Pek. Kolom Beton K1 (30/30)
- Beton K-225 6,91 m3 1.062.934 7.344.873
- Pembesian 1.005,19 kg 10.848 10.904.502
- Bekisting 92,16 m2 300.000 27.648.000
2 Pek. Kolom Praktis KP (15/15)
- Beton K-175 0,55 m3 1.013.179 557.248
- Pembesian 103,75 kg 10.848 1.125.501
- Bekisting 14,58 m2 300.000 4.374.000
3 Pek. Balok Beton B1 (20/30)
- Beton K-225 3,36 m3 1.062.934 3.571.458
- Pembesian 591,39 kg 10.848 6.415.517
- Bekisting 44,8 m2 250.000 11.200.000
4 Pek. Balok Lintel BL (15/15),dan RB (15/15)
- Beton K-175 1,37 m3 1.013.179 1.388.055
- Pembesian 477,72 kg 10.848 5.182.402
- Bekisting 27,45 m2 250.000 6.862.500
5 Pek. Lantai Beton T=15 cm
- Beton K-225 21,66 m3 1.062.934 23.023.146
- Pembesian Wiremesh M-8 1 lapis 144,4 m2 500.000 72.200.000
- Bekisting 7,8 m2 500.000 3.900.000
6 Pek. Ramp Beton T = 10 cm
- Beton K-175 0,35 m3 1.013.179 354.613
- Pembesian 42,24 kg 10.848 458.228
- Bekisting 0,69 m2 442.856 305.570
7 Pek. Kolom Sopi Sopi (30/30)
- Beton K-225 0,82 m3 1.062.934 871.606
- Pembesian 48,78 kg 10.848 529.175
- Bekisting 10,96 m2 427.560 4.686.060
8 Pek. Ring Balok Sopi Sopi (15/20)
- Beton K-175 1,02 m3 1.013.179 1.033.442
- Pembesian 204,2 kg 10.848 2.215.202
- Bekisting 20,34 m2 442.856 9.007.685
9 Pek. Plat Beton Topi Topi (10/60)
- Beton K-225 1,2 m3 1.062.934 1.275.521
- Pembesian 198,52 kg 10.848 2.153.585
- Bekisting 14 m2 442.856 6.199.980
C.2 PEKERJAAN ATAP
1 Rangka Atap Baja Ringan 231,28 m2 25.223 5.833.575
2 Atap Spandek t = 0.35 mm 231,28 m2 62.000 14.339.360
3 Listplank GRC 78 m' 116.229 9.065.862
4 Pasang Aluminium Foil, Glaswool, Roofmesh 160 m2 33.012 5.281.920
Sub Total C 203.411.210
D PEKERJAAN PLAFOND
1 Plafond Gipsum 9 mm + Rangka Hollow 4/4 ; t = 12 m2 41.741 500.897
2 Plafond Calsiboard 4,5 mm + Rangka 50,87 m2 90.001 4.578.361
3 Lis Gipsum 5 cm 22 m' 150.000 3.300.000
Sub Total D 8.379.258
E PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan Dinding Bata 221,1 m2 120.000 26.532.000
2 Plester + Acian 442,19 m3 51.553 22.796.133
3 Pasangan Rolaag Bata 19,8 m' 22.185 439.255
4 Pasangan Saluran Terbuka (U pasangan bata) 42 m' 46.624 1.958.216
5 Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm keliling bang lbr 2,04 m3 774.541 1.580.064
6 Pekerjaan Meja Beton Wastafel t = 8 cm 0,1 m3 929.498 92.950
7 Pasangan Keramik Lantai 40/40 Polished 12 m2 180.460 2.165.520
8 Pasangan Keramik Lantai 30/30 Polished 55,6 m2 171.535 9.537.346
9 Pasangan Keramik Lantai 20/20 Unpolished 3,04 m2 179.825 546.668
10 Pasangan Plint Keramik Lantai 40/10 polished 13 m' 57.104 742.352
11 Acian Lantai 144,4 m2 18.000 2.599.200
12 Cat Floor Hardener 144,4 m2 20.000 2.888.000
13 Pengecatan Jalur lantai (Cat Floor Hardener) 8,23 m2 15.000 123.450
14 Pasangan Keramik Bak & Meja Wastafel 20/20 1,77 m2 145.699 257.887
15 Pasangan Keramik Dinding 30/60 Polished 5,29 m2 136.732 723.312
16 Pasangan Batu Alam Candi Kolom Entrace 7,62 m2 85.482 651.373
17 Pek. Logo & Tulisan 1 ls 2.000.000 2.000.000
18 List Dinding, Kusen 215,94 m1 19.005 4.104.026
19 Opening Dinding Exhasufan Dia 16 '' (40,64 cm) 5,1 m1 215.000 1.096.500
Sub Total E 80.834.253
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA
1 Kusen/Pintu type P1 1 unt 4.000.000 4.000.000
2 Kusen/Pintu type P2 2 unt 2.500.000 5.000.000
3 Kusen/Pintu type P3 (Spandrel) 1 unt 2.800.000 2.800.000
4 Kusen/Jendela type J1 2 unt 3.500.000 7.000.000
7 Kusen/Jendela type BV 1 unt 500.000 500.000
8 Rolling Door T=0.8 Galvalume 1 unit 3.000.000 3.000.000
9 Tralis Ventilasi Teras (Besi Hollow) 7,15 m1 211.350 1.511.155
Sub Total F 57.511.155
G PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pek. Pengecatan Dinding Interior 221,1 m2 17.349 3.835.806
2 Pek. Pengecatan Dinding Exterior 221,1 m2 17.349 3.835.806
3 Pek. Pengecatan Plafond 62,87 m2 17.349 1.090.715
4 Pek. Pengecatan Listplank 23,4 m2 64.897 1.518.601
Sub Total G 10.280.929
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR
1 Instalasi Pipa PVC AW 4" 16 m' 141.228 2.259.648
2 Instalasi Pipa PVC AW 2" 12 m' 57.182 686.178
3 Instalasi Pipa PVC AW 3/4" 20 m' 21.908 438.150
4 Instalasi Pipa PVC AW 1/2" 15 m' 42.885 643.275
5 Septic Tank dan Rembesan 1 unt 7.000.000 7.000.000
6 Pemasangan Closed Jongkok 1 bh 448.150 448.150
7 Pemasangan Kran Air 2 bh 26.925 53.850
8 Pemasangan Wastafel + Kran 2 bh 995.090 1.990.180
9 Pemasangan Cermin Wastafel 100x200 1 unt 655.352 655.352
Sub Total H 14.174.783
I PEKERJAAN LISTRIK
1 Penyambungan Daya Listrik 11.000 VA 1.469 16.159.000
2 Perijinan Sertifikat Layak Operasi (SLO) 11.000 VA 500 5.500.000
3 Panel Listrik 1 unt 2.500.000 2.500.000
4 Pek. Instalasi Kabel Feeder NYY 4x10 mm2 2 m' 592.175 1.184.350
5 Pek. Instalasi Penerangan & Power NYM 3x2,5 27 ttk 192.175 5.188.725
6 Pek. Instalasi Power Kipas, Exhaustfan 14 ttk 120.500 1.687.000
7 Pemasangan Lampu TKO 2x36W 18 bh 114.920 2.068.551
8 Pemasangan Lampu Baret Kotak 18/22W 7 bh 45.610 319.267
9 Pemasangan Lampu E27ESS 8 Watt + DownLight 2 bh 31.890 63.779
10 Pemasangan Saklar Engkle 2 bh 19.740 39.479
11 Pemasangan Saklar Double 5 bh 22.740 113.698
12 Pemasangan Stop Kontak Single 13 bh 22.830 296.784
13 Pemasangan Exhaust Fan dinding 4 unit 1.500.000 6.000.000
14 Pemasangan Kipas angin Gantung 7 unit 75.000 525.000
15 Pemasangan Saklar Exhaus Fan 4 bh 22.830 91.318
16 Grounding (max 2 Ohm) 1 lot 200.000 200.000
Sub Total I 41.936.950
J LAIN - LAIN
1 IMB 1 dok 500.000 500.000
2 Transportasi 2 paket 1.000.000 2.000.000
3 Ketua Unit Pengelola Teknis 4 OB 400.000 1.600.000
4 Ketua Unit Pengelola Keuangan 4 OB 400.000 1.600.000
5 Anggota Pengelola Teknis 8 OB 300.000 2.400.000
6 Anggota Pengelola Keuangan 8 OB 300.000 2.400.000
Sub Total J 10.500.000
Catatan:
- Ketua Unit Pengelola Kegiatan : 1 Orang x 4 Bulan= 4 Orang Bulan (4 OB)
- Ketua Unit Pengelola Keuangan : 1 Orang x 4 Bulan= 4 Orang Bulan (4 OB)
- Anggota Unit Pengelola Kegiatan : 2 Orang x 4 Bulan= 8 Orang Bulan (8 OB)
- Anggota Unit Pengelola Keuangan : 2 Orang x 4 Bulan= 8 Orang Bulan (8 OB)
- SBM Ketua Unit Pengelola : Rp. 400.000,-
- SBM Anggot aUnit Pengelola : Rp. 300.000,-
YAYASAN YA-KARIM
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

Daftar Sarana
No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan
1 Ruang kelas 12 Unit 6 kelas MTS 6 kelas SMK
a. bangku 350 Unit 200 MTS 250 SMK
a. Kursi 350 Unit 200 MTS 250 SMK
2 Ruang Lab Bahasa 1 Unit MTS – SMK
a. komputer 50 Unit BAIK
b. laptop 4 Unit BAIK
b. kursi 15 Unit BAIK
3 Ruang Guru 2 Unit BAIK
Meja 25 Unit BAIK
Kursi 50 Unit BAIK

Asrama Santri 8 Unit 5 putri 3 putra
Almari 80 Unit @ Unit 5 kotak lemari
4 Masjid & Mushola 2 Unit Putra - Putri
Meja mengaji 21 Unit
Pengeras Suara 5 Unit 3 Putra 2 Putri
Daftar Prasarana
No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (unit)
1 Ruang kelas dan lab 880 m2 14 Unit
2 Ruang Asrama Santri 280 m2 8 Unit
3 Ruang Masjid & 435 m2 2 Unit
Musholla
4 Kantin 140 m2 4 Unit
5 Lapanga Olah raga 700 m2 1 Unit
Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
TANWIRUL KULUB
Foto Sarana dan Prasarana
Papan Nama & Kantor Masjid Putra
Mushola Putri Gedung MTS
Gedung SMK GEDUNG DINIYAH

Lab kom tpq
Asrama Putra Asrama Putri
Asrama Pondok Gudang dan tempal olahraga

Lab kom Gedung
Asrama Putra Asrama Putri
Ternak Kambing Gudang dan tempal olahraga

1
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

I£ABUPATEN TUBAN
PIAGAM IZIN OPERATIONAL

PONDOK PE9ANYREN
Atas nama Ment ri Agama Repub\ k Indonesia, bcrdasarhau

atas peraturan pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 Tentang Pendidikan
Agama dan Pendi@kan Keagamaao, Peraturan Menteri Agama Nomor t3
T8hun 3014 Tentang Pendidikan Keapamaan Islam dan Keputusan
Direkiur Jenderal Pendidikan I sIas Homor 5877 Ta hun 2014
Tentang Pedoman
‹min Operasi | Pondok Pesantren deng an Kepela Kantor
Kernenter an Agama Kabvpaten Tuban memberihan agam
OpeFB9iOr'igl Pondok Pesanlren. kepada
Santa : RAUDLATUT THALIBIN
NSPP 0
-•l - JI Abd Rohim PO Box
0162361 Desa/ Kelurahan . Tanggir
Kecamalan Singgahan
KabLIg9t£•r1 Tuban
Prop - Ja\N9
demur Penyelenggara/Yayasan :
Yayasan terdiri Tahun 194g
ldesa Berlaku 2018-202a
Xgg8da p0'rldOk p esantren tersebut d berikan hak menurut hukum wtuk

}/gBFlgg4Mkan pendidikan keagamaan Islam dan hak — hak lainya
ecu ui «tuiisrl yang r›eriuru.
Tuban, +§ mbar 201g

Kemonter
5151995031004
€AMPIRAN EEPUT\J5AN MENTERI HUKUI' OAN HAK ASASI NANUSM REPUBMK INDONESIA
l4Of4OR AHU•O02g633WTJ.01.0d.Tahurs 20 ES
pFuoEsn+ecu »snoiazAIi eloa xuxur‹

yqyMnfs ICEL MARGA ALUMNI B;,gLIDLATUT THA£ MN OAN INSAN NfF¥AHUL HUOA TARGGIIt
SMMTERI HUKMM DAN HAX ASA SI NANUgIA REPLIBMK INDDNGSIA
}, ggkayggn awal: Rp. 1D.000.OOg

2. Pendiri Yayasw
I•tA# AaM NANSrSUR

3523O7241t730g02
KHODI}AH, HSA-H
352 }076S0fl 61 0d01
MA. I•\IS $ HBACH1JL
352107 EL} 2770€ID4
I4MNIR
3. Susur›an Organ Ynyasan
HDMI ABU NANSH UR 3522073412 73ggO2 PEl4BRE ALIGGOTA

IIA. MISSHB AMU L NUI\ J528O71 112 77%04 KETUA UI'4UI¥I
AIR PENGURUS
IvIU$LIXH fN 25220904 12 760003 PENGURUS KETMA 1
UANAL ALHASAN J5230754g3930003 PENGURUS SGKRETARIS UNUN
ZWAIuI VROR 3S23031Bg2 7800€I1 PENGLIRUS SEKRETARIS
}dUHLJMdIDT|/ ¿52 22?§4 Q9920EXII PEHG\JRUS BENDAHARA UkIUM
sl1l N\JR UNI•IAH 3 S2 3O76003BO0O06 PEkGURUS BEfJOAHARA
LUONANUL KHA/g4 3$23D 7O10L?000O'i PENSAHAS KETIJA
Dl£etapkan di jakarta, Tanggal g3 Ngvembqr 2D1$.
a.n kI£NTERl HUKLI M DAN HAK ASASI IdANU5iA

REPUBLIC |Mg ONE*iM
RL. DIREKTUR ]EkDERAL ADPIINI5TR4S|HLIKUM UML.
DR. Lttb AKIN DAUD, S.H., N.N

HIP. 19581L20 E98BEO Z 003
OICETAK PADA TAHGGAL g3 fJovember 2015
DAF¥AR YAYASAN N€lf•§OR kHU-O0ZftB33.AH.01.12.Tehun 2D1S TANGfiAt. 03 M•ve-ber 3915
KEPUTUSAN NEM*EfiRg NUKMI'4 DAN NAE J¥gASI gkNUSlA BgPUBLlK IND'OI'gE53A
nousoR a+iu-oozoaaa.nu.oa.os,T•n••• zezs
TEf€g'AN€t
PEssGEsnHAN PENDIRLAN BAbAN HUKtJf
vAYASAN KELUsxca szursni wuocaT T z+iauazn DAN tNSAM BgLFYAHOL HUDA T NGGlft
l'•sEaTERI HUKU M DAN HAK Ascsi zsazzusiq REPUBLOK INoONE SIA
. a Ba h wa b+rdas Brkan Permohonan Notarir LAILA, S.H. sesua Akta Nomor P97
Tanggal D2 Nove mhm 2€l15 tentang PenqesahaA B a han Hu'kum Yaya 5a n
KELUARGA ALUfvlNl RAUDLATUT Tf1ALJBlN DAN IN5Ahl MIFT4HUL HUD A
TANGGIR
di sinq kat 'fA• KARI N tan gg a\ a 3 rJov+m be.r 2o 13 dengan klqmor Pe•n daftar an
5015 I \ 0335 1dO574 EeTah sesu ai den gan persyaratan Penglahan Badan hukum
b Barbra berdasarkan pertimbanqan sebagai+t1+na dimaksud dalam hu ruf a. penu

ml2netgpkarj kep iJt ucan Ne nteri HU k um dan H ak nsas i M an use a I e n Lan
g PenqeEa ar Ba4an Hukum Yayas« KELMAAw azunx i wuom”ruv THAL1B\¥I
DAu INT MIFTAH UL HMDA TANG GIR dls nqkat YA-KARIM:
Henetapkan
KESATU ' btemberikan pengesahan badan hukum:
YAYASA K£LUARG A ALU¥4fgI RAUDLATUT T£4ALI8It DAH INSAN I IIFTAHUL HUOA
TANGGIR disingkat YA-KAeIId
berke'dwau€an di KA8UPATEK TtJBAN sesuai Akta Nomor 097 Tanggal 02 Nou€'mbd•r
? 015 yang dibuaI olefi NoLaris LAlt A.S.H. tierkedu dukan di KA8 UPA TEN
BO[ONEGORO.
KEDMA
KepuEusan ini berlaku sejak tanggal ditz•tzpkan.
Diteta nfrar. d jnkarta. Tanggal 0.1 November 2g15.
a.n ¥tIENTr RI HuKUf•I DAN HAK ASASI r4ANU5fA

REP\JBMK iNDDNE5IA
PtL DIREKTUR JENDERAL AOMINISTRASI HUKUM UI ttJ¥d.
wlp. i$sarzzo l$ecao *ooa

DICFTAE PHA TANGGAL 03 NavemDer 7 013
OAFTA¥t YAYASAN giOg4OR AHU-0020633 -AH.OF. 12.Tahcaz 2D15 TANGGAL o3 Novum 2D15
f*fiMERfN’FAH XARVPAT P,NTUDAN
XkCA MATAN fitN C.€? AHAN
NfifiA TANCrGIR
If. ui i.*i*s°' n••L›'•in N ›. ‹» x‹a« rea:s^‹
•’ ERP SUMiS
N mor 47D2b Z4l4< O7.08 Z 202l
*°e *=^°••*° i*^a«^ Jil'••ah ›ni xa•i x‹pa o« »ntpir Kao«„,

.5i kan Xahupg1fin ubafi Moj¥0rungban ,f{eng0zj sc CgI4tITIya bghv,o .
N8m6 PONooK 1.5AN”FREN RAMOLATUT THALIBTN

Alamat EUgt1D X aj8n kT. 04 RR. 02 Deso Teng¿ir Xccamalxn Singgahan
Kabupa‹cn Tuban .
Mmczangkan dengBn sebenamya bahwa : PONDOK PE2AIN RAUDLATUT THALIBIN

teysdbu{ dzBtB5 bgPlgT-bgnar bcrdornisi]t di Dusun Kzajan RT.04 KW.02 Desa Twggir
Kecamalan
Singg&t&n KabupeXnTub&n n›pinsi J Timer
Demikian Surat Xelerangan ini dibual dengan seb«nar-benamya dan url
di”perguoakari sebagaimana mesti”nya.
Mcngetahui, TanJ;j;ir, 04 I uari 202 I
EHttD
NPWP : 41.487.003.0-s48.OOO
RAUDLATUT THALIBIN
XH ABDtJRR/HIM BLOK. KRA.JAN NO. 137 f?T. \X\4 RW. 0o2
TANGGIR SANGGAHAN
Kf’P PRATAMA TUBAN

T erduftnr : 16 I eA ari 2O21
Buku IQI . Ik Bank, apabila ditemul‹an,
harap
d ikemballkan kepada
Cabang Pe@bantu BAN
. :° naisiso
Tanggal :
Rancor Cafianq
:No.Tabunqân’
Idenfités
Alarnzif
””'**' *”‘””
N
° ›A 0”63t580
PERHATIAN :
•Wiksa saldo Buku Tabungan SIKLUS Anda sébetum.rrieningqalkari Bank.

- i'âah . T.abUngB”n”S.IKLUS hitaog,agar segéfa rhemLi.eritahu B.a”nk Anda:
YAYASAN YA-KARIM
FOTO COPY KTP PENANGGUNGJAWAB DAN SELURUH UNIT

PENGELOLA Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
Ketua Unit Pengelola Kegiatan Ketua Unit Pengelola Keuangan
Sekretaris Unit Pengelola Kegiatan Sekretaris Unit Pengelola Keuangan
Anggota Unit Pengelola Kegiatan Anggota Unit Pengelola Keuangan

YAYASAN YA-KARIM
DENAH POSISI RENCANA PEMBANGUNAN BLK
Pimpinan
TANWIRUL KULUB
YAYASAN YA-KARIM
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2022

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
Alamat : Tanggir Singgahan Tuban
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan secara
swakelola dan tidak di pihak ketigakan serta menyusun laporan pelaksanaan bantuan
pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan vokasi Tahun Anggaran 2022 sesuai
dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Pimpinan
TANWIRUL KULUB
YAYASAN YA-KARIM
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Alamat : Tanggir Singgahan Tuban
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait
penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Pimpinan
TANWIRUL KULUB
YAYASAN YA-KARIM
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENERIMA BANTUAN PERALATAN PELATIHAN VOKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
Alamat Lembaga : Jl. Kh. Abdurrohim No. 17 Tanggir Singgahan Tuban
Telp : 085230061980
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Peralatan Pelatihan Vokasi dari
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2022,
1 Kami bersedia menerima peralatan pelatihan vokasi dari Direktorat BinaKelembagaan
Pelatihan;
2 Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan
bantuan peralatan pelatihan vokasi;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui
Pimpinan
TANWIRUL KULUB

Pembiayaan BLK Multimedia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembiayaan BLK Multimedia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

GEDUNG WORKSHOP DAN PERALATAN

Tuban , 07 Januari 2022

No : 422 / 035 /PPAA/IV/2022 Tuban, 07 Januari 2022

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

E. PROFIL PONDOK PESANTREN

1. Nama Pondok Pesantren : RAUDLATUT THALIBIN

F. IDENTIFIKASI PENENTUAN JURUSAN

Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi serapan

PROFIL PONDOK PESANTREN

1. Nama Pondok Pesantren : RAUDLATUT THALIBIN

10. Nama Pendiri : KH Mushlich

Tahun Putra Putri Santri Kalong Jumlah

2019/2022 787 250 - 1037

Jabatan Fungsional Jumlah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak

Tuban, 07 Januari 2022

BIODATA CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : AHMAD LUTHFI

BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : GIGIH DWI PRASETYO

Nomor : 110 /YK/PPRT/IV/2022

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop

Unit Pengelola Kegiatan :

Unit Pengelola Keuangan :

Tuban, 07 Januari 2022

Pimpinan Pondok pesantren Raudlatut Thalibin

BADAN PERTANAHA5f NASIONAL

PROVINSI /AU'A TIMUR

DA FTA R IS i A.\’ 307

Untuk Postal Lainnya, (YAYASAN 3"A-TRIM (PONPES DAN IN))

Tanah Hak Ahmad Mundir Duhri

Daftar. Isian 307 tg1.. .„ N

kepala Seksi Siirvei, Pengukin nn dan Pemetaan

' ‘ 6603181993031003 196412031991031001

fionior Nomor hak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tuban, 07 Januari 2022

GARIS MERAH YANG AKAN DI BANGUN BLK

TANGAH SELUAS 33.500 M2

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

NO ITEM PEKERJAAN TOTAL

Tuban, 01 Januari 2022

Ketua Unit Ketua Unit

AHMAD LUTHFI, S. Pd GIGIH DWI PRASTYO, S. Kom

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

Kursi 50 Unit BAIK

Tuban, 07 Januari 2022

Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin

Mushola Putri Gedung MTS

Gedung SMK GEDUNG DINIYAH

Asrama Putra Asrama Putri

Asrama Pondok Gudang dan tempal olahraga

Asrama Putra Asrama Putri

Ternak Kambing Gudang dan tempal olahraga

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

PIAGAM IZIN OPERATIONAL

Atas nama Ment ri Agama Repub\ k Indonesia, bcrdasarhau

Xgg8da p0'rldOk p esantren tersebut d berikan hak menurut hukum wtuk

°e =^°••° i^a«^ Jil'••ah ›ni xa•i x‹pa o« »ntpir Kao«„,