Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI (PE) DAN PEMERIKSAAN

JENTIK DEMAM BERDARAH/ CIKUNGUNYA

ALAMAT : RT RW
DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN : WONOSARI

N PEMERIKSAAN JENTIK
NAMA KK UMUR KETERANGAN
O NEGATIF POSITIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
NB :
Bila ada minimal 1penderita disekitar dengan keluhan panas 1 minggu/ tersangka DB > 3, hasil PE >
5% maka perlu dilakukan pengasapan (fogging).

Wonosari, ……………………….2021
PELAKSANA

Anda mungkin juga menyukai