Anda di halaman 1dari 2

Format Isian tempat perindukan vektor 2018 ( form TPV1 )

Nama Puskesmas : Puskesmas Wonosari

No Lokasi/Desa Kondisi Perindukan


Nama Perindukan Luas M2 Ada Jentik Ada Lumut
Jarak dari
Kedalaman Pemukiman Ya/tidak Ya/tidak
M KM
1. Lagon / Kondang
a......................
b......................
c......................
d......................
2. Rawa2
a......................
b......................
c......................
d......................
3. Sawah polah
tanam musiman
a......................
b......................
c......................
d......................
4. Tambak
a......................
b......................
c......................
d......................
5. Lain2
a......................
b......................
c......................
d......................

Mengetahui :
Kepala Puskemas Wonosari

dr. Lisnaini
Nip. 19830831 201101 2 006

Anda mungkin juga menyukai