Integrated Environmental

Waste Management Services

CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
SISTEM MANAJEMEN K3L KONTRATOR
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :
TANGGAL : No. 200-EN-F123-A/01
No Item Penilaian
Lampiran
Score
1 Komitmen Manajemen Guideline Scoring Ya Tidak NA (Bukti Implementasi)

- Ya : Program ada dan sudah berjalan

dengan konsisten
Apakah perusahaan mempunyai program K3L yang Score: 100
a. melibatkan level Manajemen termasuk manager yang - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA Ada 0
sudah direncanakan? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki program inspeksi K3L yang - Tidak : Program tidak ada NA Ada
b. 100 0 0
dilakukan oleh Manajemen? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah Manajemen terlibat dalam rapat rutin K3L - Tidak : Program tidak ada
c.
perusahaan? 100 0 NA Ada 0
Score: 0
- N/A: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah Anda mempromosikan budaya yang positif - Tidak : Program tidak ada
d. 100 0 NA
0
terhadap masalah-masalah K3L ? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
Sub Total
0

2 Kebijakan K3L & Sasaran Strategis K3L

2.1 Kebijakan K3L

- Ya : Dokumen ada
Score: 100
- Tidak : Dokumen tidak ada
a. Apakah perusahaan memiliki kebijakan K3L? 100 0 NA Ada 0
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah kebijakan K3L dikomunikasikan dengan baik ke - Tidak : Program tidak ada Ada
b. 100 0 NA 0
seluruh level karyawan perusahaan? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Dokumen direview secara rutin
Score: 100
- Tidak : Tidak dilakukan review
Apakah kebijakan K3L yang ada selalu direview secara
c.
rutin?
Score: 0 100 0 NA Ada 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
2
2.2 Sasaran Strategis K3L

- Ya : Dokumen sudah dibuat dan

sudah diimplementasikan secara
konsisten
Apakah perusahaan memiliki sasaran strategis K3L yang Score: 100
a. - Tidak : Dokumen tidak dibuat 100 0 NA 0
dibuat dan diimplementasikan tiap tahunnya?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Program disosialisasikan ke
seluruh level karyawan
Score: 100
Apakah sasaran strategis K3L sudah disosialisasikan ke
b. - Tidak : Tidak disosialisasikan 100 0 NA 0
seluruh level karyawan?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan 2
- Ya : Monitoring program sudah
berjalan dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan melakukan monitoring terhadap - Tidak : Tidak dilakukan monitoring 100 0 NA
b. 0
pencapaian sasaran K3L tersebut? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
2

Sub Total 0

3 Organisasi K3L
- Ya : Dokumen ada dan sudah
disosialisasikan
Score: 100
a. Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi K3L? - Tidak : Tdokumen tidak ad 100 0 NA Ada 0 2
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
b. Apakah perusahaan selalu mengadakan rapat rutin K3L? - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA 0 2
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : ada
Score: 100
Apakah ada personel Ahli K3 di perusahaan? (Jika ada, - Tidak : Tidak ada
c.
lampirkan sertifikat kompetensi K3L) Score: 0 100 0 NA Ada 0 2
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total 0
4 Pelatihan dan Pembinaan K3L
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki program pelatihan yang
a. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
terencana setiap tahunnya?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Apakah perusahaan memonitor dan memastikan Score: 100
b. program training yang telah dibuat diimplementasikan - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
dengan baik? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Apakah perusahaan melakukan analisa kebutuhan
Score: 100
training bagi karyawan pada posisi pekerjaan spesifik (eg.
c. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA 0 2
Pekerja ruang terbatas, operator forklift/crane, inspector
Score: 0
scaffolding, Pengemudi LB3, dll)
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki program orientasi/induksi
d. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
K3L bagi karyawan baru? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan kesehatan - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA
e. 0 2
(MCU) bagi calon pekerja dan karyawannya secara rutin? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total 0

5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja)

- Ya : Menggunakan Subcontractor
Score: 100
Apakah Perusahaan anda memiliki Subcontractor/Pihak
a. - NA: item ini tidak terkait dengan 100 0 NA 0 2
Ketiga ? (Jika ya Lanjut 6b dan 6c)
scope pekerjaan

- Ya : Program ada dan sudah berjalan

dengan konsisten
Score: 100 Ada
Apakah perusahaan anda mempunyai sistem pengelolaan
b. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA 0 2
kontraktor?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
100 0 NA
c. Bagaimana perusahaan menilai kinerja K3L kontraktor? - Tidak : Program tidak ada 0 2
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total 0
6 Prosedur dan standar K3L
- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat
- Tidak : Prosedur tidak ada 100 0 NA Ada
a. 0 2
dan telah disosialisasikan kepada seluruh level karyawan?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
b.
Apakah perusahaan memiliki program pelatihan/drill - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
terhadap keadaan darurat secara berkala? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Apakah perusahaan memiliki prosedur pelaporan dan Score: 100
c. investigasi kecelakaan kerja dan telah disosialisasikan - Tidak : Prosedur tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
kepada seluruh level karyawan? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Apakah perusahaan memiliki prosedur operasional Score: 100
d.
penggunaan semua peralatan (truck, forklift, crane, dll) - Tidak : Prosedur tidak ada 100 0 NA Ada 0 2
atau Prosedur yang berkaitan dengan pekerjaan yang Score: 0
akan dilaksanakan? - NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Apakah perusahaan memiliki peraturan/prosedur tentang Score: 100
larangan pemakaian obat - obatan terlarang dan - Tidak : Prosedur tidak ada Ada
e. 100 0 NA 0 2
minuman keras dan telah disosialisasikan kepada seluruh Score: 0
level karyawan? - NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total 0

7 Identifikasi & Pengelolaan Bahaya

- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan Score: 100
a. pengelolaan bahaya dan telah disosialisasikan kepada - Tidak : Prosedur tidak ada 100 0 NA 0 2
seluruh level karyawan? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

- Ya : Dokumen ada
Score: 100
Apakah perusahaan melakukan identifikasi bahaya,
- Tidak : Dokumen tidak ada 100 0 NA
b. penilaian resiko dan langkah pengendalian pada setiap 0 2
Score: 0
aspek pekerjaan?
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki prosedur Alat Pelindung Diri 100 0 NA
c. - Tidak : Prosedur tidak ada 0 2
dan telah disosialisasikan kepada seluruh level karyawan?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program sudah ada dan
dijalankan secara konsisten
Apakah perusahaan memiliki program pelatihan & Score: 100
d. 100 0 NA 0 2
Inspeksi Alat Pelindung Diri secara berkala? - Tidak : Program tidak ada
Score: 0
- NA: Not Aplicable
 - Ya : Program sudah ada dan
dijalankan secara konsisten
Score: 100
Apakah di perusahaan juga dilakukan inspeksi terhadap
e. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA 0 2
K3LL di area kerja perusahaan?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Dokumen ada
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki kebijakan atau program - Tidak : Dokumen tidak ada
f. Score: 0 100 0 NA 0 2
asuransi terhadap setiap karyawannya?
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total
0

8 Indikator Kinerja K3L (3 tahun terakhir)

Ya : perusahaan memiliki record 3
tahun terakhir atau minimal 2 tahun
terakhir
Score: 100
Apakah Perusahaan mempunyai Indikator Kinerja K3L 3 Tidak : perusahaan tidak melakukan
a. record pada kinerja K3LL-nya
100 0 NA 0 2
tahun terakhir (Leading & Lagging)
Score: 0
N/A : item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Leading Indikator mencakup progam K3L dan Ya : Lagging & Leading sudah
pencapaiannya (termasuk ManHours, dll) mencakup item indikator
Score: 100
Lagging Indikator mencakup informasi seperti klasifikasi Tidak : Item indikator tidak
insiden berikut: dicantumkan
- Fatality Score: 0
- LTI (Lost Time Injury) N/A : item ini tidak terkait dengan 100 0 NA
b. scope pekerjaan 0 2
- MTC (Medical Treatment Case)
- RWD (Restricted Work Days)
- FAC (First Aid Case)
- Nearmiss
- Tumpahan (menyesuaikan dengan aktifitas yang akan
dilaksanakan)

Sub Total
0

9 Audit dan Tinjuan Manajemen K3L

- Ya : Prosedur ada dan sudah
disosialisasikan
Score: 100
Apakah perusahaan memiliki prosedur audit - Tidak : Prosedur tidak ada 100 0 NA
a. 0 2
internal/external K3L? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Apakah di perusahaan melaksanakan audit - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA
b. 0 2
internal/external K3L secara berkala ? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
- Ya : Dokumen Ada
Score: 100
Apakah Perusahaan anda mempunyai sertifikasi K3L (ISO - Tidak : Dokumen tidak ada
c. 14001, OHSAS 18001/ISO 45001 & SMK3) 100 0 NA 0 2
Score: 0
(harap lampirkan bukti sertifikatnya) - NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan
 - Ya : Program ada dan sudah berjalan
dengan konsisten
Score: 100
Bagaimana langkah manajemen menindak lanjuti temuan - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA
d. 0 2
- temuan dari audit internal/external yang dilakukan? Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

- Ya : Program ada dan sudah berjalan

dengan konsisten
Score: 100
Apakah perusahaan secara berkala mengadakan rapat
e. - Tidak : Program tidak ada 100 0 NA 0 2
tinjauan manajement K3L?
Score: 0
- NA: item ini tidak terkait dengan
scope pekerjaan

Sub Total 0

Total 0.00

Penilaian:
Ket: Minimum Score pada element  ini adalah 70 ,jika kurang dari 70 nilainya 0

Checked by, Acknowledge by,

PPLi Reps Contractor Reps

Note : Nilai Minimum adalah 60 / Minimum Score is 60