FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-BCSMR8M4

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 09-01-2022
No. Tiket : P-BCSMR8M4
NIK : 1604102702010005
Nama Sasaran : GERRY ISMANTO
Tanggal Lahir : 22-02-2001
Faskes : MERAPI II - 06080202
Alamat : RD PJKA Lahat
No. Handphone : 089603764307
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

MIKA SASWITA GERRY ISMANTO

09/01/2022 08:56:40 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: