USULAN DOKUMEN

Tgl.

Kepada : Usulan diterima DC Tgl :

Dari : TT DC
Mohon diterbitkan/diubah/dihapus *) dokumen berikut ini :
Jenis Dokumen :
 SOP
 SK
 FORMULIR

Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Revisi ke :

Isi Dokumen : terlampir dokumen lama/usulan dokumen baru

Usulan perubahan (bila ada perubahan) : terlampir draft perubahan

Alasan penambahan / perubahan / penghapusan *) dokumen :

Status usulan :
 Diterima
 Ditolak
Catatan :

Diusulkan Oleh : Ditanjau oleh : Disetujui oleh :

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

Dokumen dihapus per tgl. :
Dokumen baru/revisi diterbitkan per tanggal. :
*) coret salah satu