MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRÍTICA
ORIGINAL
FEBRERO-ABRIL 2008
VOL. 5 Nº 1
Servicio de Cuidados Críticos y Urgen-
cias, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n
Código Postal: 29010 – Málaga. Espa-
ña.
Correspondencia a: Miguel Ángel Prie-
to Palomino, Servicio de Cuidados Crí-
ticos y Urgencias UCI-Hospital Civil
Plaza del Hospital Civil, s/n CP: 29009
– Málaga. España.
Teléfonos: 951290225 ó 951290342
e-mail: maprieto2001@hotmail.com
Los autores declaran ausencia de con-
flicto de intereses.
MEDICRIT 2008; 5(1):1-12
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Cien-
tíficas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIO-
MED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Para comentarios sobre este artículo,
favor dirigirse a:
ediciones@medicrit.com
MEDICRIT © 2008.
DERECHOS RESERVADOS.
MEDICRIT
Características Clínico-Epidemiológicas y
Taxonómicas de las Candidiasis Sistémicas en
una Unidad de Cuidados Intensivos
Begoña Hernández Sierra, Miguel Ángel Prieto Palomino, Javier Muñoz Bono,
Emilio Curiel Balsera, Juan Mora Ordóñez, Lola Arias Verdú
RESUMEN
OBJETIVO
Definir el perfil clínico de los pacientes con candidiasis sistémica ingresados en
nuestra UCI, así como las características microbiológicas del agente causal. Reali-
zar un análisis de mortalidad, incluyendo la aplicación del Score de Sevilla.
MÉTODO
Diseño. Serie de casos registrados en estudio retrospectivo durante los años 2002-
2004 y prospectivo durante el 2005-2006.
Ambito. UCI médico-quirúrgica de un hospital de tercer nivel.
Pacientes y métodos. Se incluyeron los 26 pacientes diagnosticados de candidiasis
sistémica por hemocultivos positivos para Candida sp., analizando motivo de ingre-
so en la Unidad, factores de riesgo asociados, estancia, tipo de Candida y mortali-
dad, entre otras variables.
RESULTADOS
26 casos de candidiasis diseminadas (75% hombres), estancia superior a 14 días en
la UCI, APACHE II medio de 22.6. El principal motivo de ingreso fue la sepsis, se-
guido de politraumatismo. Los factores de riesgo asociados fueron la diabetes melli-
tus y neoplasias. A todos se les canalizó un catéter venoso central, recibieron anti-
bioticoterapia previo al diagnóstico un 92%, multinstrumentación un 88%, trata-
miento esteroideo previo un 7.7%, nutrición parenteral un 66%. Se aisló C. albicans
en un 53.8% y C. no albicans en un 46,2% (C. parapsilosis, 34.6%). Hubo un au-
mento en la incidencia de infecciones fúngicas en los últimos años, con mayor inci-
dencia (p<0.02) de C. no albicans frente a C. albicans desde el año 2004 con respecto
a los previos y casi mayor incidencia significativa de C. no albicans en pacientes con
nutrición parenteral (p< 0.07). Las infecciones por C. albicans predominaron en pa-
cientes sépticos, y las de C. no albicans en politraumatizados. La mortalidad fue del
42%, más elevada en infecciones por C. albicans. Se constató incremento de mor-
talidad (p< 0.026) en los grupos progresivos de riesgo determinados en el “Score de
Sevilla”.
CONCLUSIONES
1) La candidiasis en nuestra UCI afecta a hombres que ingresan por sepsis o poli-
traumatismo, con APACHE II elevado, multiinstrumentación, estancia superior a
dos semanas y frecuente desarrollo de fracaso multiorgánico. La C. no albicans pre-
dominó en politraumatizados y la C. albicans en los sépticos.
FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12 WWW.MEDICRIT.COM 1
 2) Aumentó la incidencia de candidemia en los últimos años, a expensas de C. no al-
bicans, especialmente C. parapsilosis. 3) Se registró una mortalidad elevada, sobre
todo en infección por C. albicans. El score de Sevilla definió la mortalidad en los
grupos progresivos de riesgo.

PALABRAS CLAVE: Candidiasis sistémica, Candida albicans, Candida no albicans,

Candida parapsilosis, Candida sp, Score de Sevilla, mortalidad.

2 MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12 WWW.MEDICRIT.COM


FEBRERO-ABRIL 2008
VOL. 5 Nº 1
Servicio de Cuidados Críticos y Urgen-
cias, Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n
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Correspondencia a: Miguel Ángel Prie-
to Palomino, Servicio de Cuidados Crí-
ticos y Urgencias UCI-Hospital Civil
Plaza del Hospital Civil, s/n CP: 29009
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DERECHOS RESERVADOS.
MEDICRIT
MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRÍTICA
ORIGINAL
Clinical, Epidemiological and Taxonomic
Aspects of Systemic Candidiasis in an
Intensive Care Unit
Begoña Hernández Sierra, Miguel Ángel Prieto Palomino, Javier Muñoz Bono,
Emilio Curiel Balsera, Juan Mora Ordóñez, Lola Arias Verdú
ABSTRACT
OBJECTIVE
To define the clinical and epidemiological profile of patients admitted into our in-
tensive care unit (ICU), together with the microbiological characteristics of the pa-
thogen. Perform a survival analysis, including the application of the Sevilla score
system.
METHODS
Design. Retrospective-prospective case series from 2002 to 2004 and 2005 to 2006,
respectively.
Location. Clinical and surgical ICU in a third level University Hospital.
Patients and methods. 26 patients were diagnosed with systemic candidiasis, with
positive haemoculture of Candida sp. Analysis was done on reason for admission to
the unit, associated risk factors, value of APACHE II, length of stay in the ICU and
mortality rate among other clinical data. The type of diagnosed Candida, its sensi-
tivity profile, and the existence of previous wide spectrum antibiotic therapy or anti-
fungal therapy were determined. The Sevilla risk score was applied and correlated to
observed mortality.
RESULTS
Twenty-six cases with disseminated candidiasis were included in the study (75% of
the cases were male, mean APACHE II was 22.6 points) whose permanence in the
ICU were longer than 14 days. The first motive to enter ICU was sepsis, after which
came trauma, which accompanied four organ failure. The associated risk factors we-
re diabetes and neoplasia. Along their stay in the ICU at least one central venous ca-
theter was inserted, 92% of patients had received previously wide spectrum anti-
biotics before diagnosis, 88% of them underwent multiple instrumentation. Two
thirds of all were under parenteral nutrition therapy. Only 7.7% received steroids
previously. Haemoculture isolated Candida albicans in 53.8% of cases against 46.2%
of other Candida, with a special high incidence of C. parapsilosis (34.6%). Along the
last years we observed a progressive higher incidence of systemic candidiasis which
was significant looking from 2004 retrospectively (p<0.02). The higher incidence of
C. non albicans in those patients under parenteral nutrition therapy approached sta-
tistical significancy (p< 0.07). The infection by C. albicans were registered specially
in patients with sepsis, while C. non albicans infected more trauma patients. We re-
gistered a specially high mortality rate (42%), though it had no statistical significan-
cy, in patients infected with Candida albicans. Sevilla Score defined the mortality in
the progressive risk groups (p<0.026).
FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12 WWW.MEDICRIT.COM 3
 CONCLUSIONS
Candidiasis affects men who were admitted in our ICU with sepsis or trauma, with
a high APACHE II score, who underwent multiple vascular or drainage intervene-
tions, with a more than two weeks intensive care unit stay and who developed mul-
tiple organ failure. Candida non albicans predominated in trauma patients with pa-
renteral nutrition therapy, while Candida albicans overruled those patients with
septicaemia. 2) Along the last years we observed a progressive incidence of non al-
bicans candidiasis, preferently Candida parapsilosis. 3) The high mortality in the
group of candidiasis was more evident for those infected with Candida albicans. Se-
villa Score defined the mortality in risk groups.

PALABRAS CLAVE: Systemic candidiasis, Candida albicans, non albicans Candida,

Candida parapsilosis, Candida sp, Sevilla Score, mortality.

4 MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12 WWW.MEDICRIT.COM

 MEDICRIT
L
AS INFECCIONES FÚNGICAS QUE AÑOS
atrás se encontraban asociadas principal-
mente a pacientes neutropénicos, están su-
friendo un aumento exponencial en su inciden-
cia1-5 sobre todo en pacientes graves ingresados
en las unidades de cuidados intensivos (UCI)
médico-quirurgicas2,5,6. De hecho, hay estudios
que demuestran que hasta un 20% de las infec-
ciones en la UCI son de etiología fúngica5-8. Este
aumento de la incidencia, tanto de la infección
como de la colonización5,9-12, se debe a varios
motivos3,10: 1) A la propia patología subyacente,
que genera un estado de inmunosupresión1,9, 13.
2) Al tratamiento cada vez más frecuente de an-
tibioticoterapia de amplio espectro14-18, así como
el uso de esteroides en el contexto de diversas
patologías14. 3) A la gravedad de los pacientes y
necesidad derivada de multinstrumentación, que
rompe las barreras naturales de defensa y favore-
ce el desarrollo de infecciones fúngicas2,3,13. 4) A
la utilización de nutrición parenteral durante pe-
riodos relativamente largos de tiempo19-21. 5) Por
último, y quizás lo más importante, a que esta
entidad está presente cada vez más en la mente
del clínico13. La candidiasis sistémica es la pre-
sencia de una Candida en el torrente sanguíneo
con infección secundaria de uno o más órganos.
Existen dos tipos de candidemia16: las de origen
endógeno, causadas por levaduras de la flora au-
tóctona del paciente, con puerta de entrada en la
sangre a través del tracto digestivo, bien por le-
sión directa de la mucosa, en caso de pacientes
neutropénicos, o bien por colonización y poste-
rior translocación, en los no neutropénicos; y las
exógenas, provocadas por colonización de caté-
teres y otros dispositivos intravenosos por Can-
dida, o por transmisión cruzada a través de las
manos del personal22. (Tabla 1).
Hasta hace pocos años, la C. albicans era el or-
ganismo aislado preferentemente en estas infec-
ciones, pero actualmente están emergiendo cada
vez con mayor frecuencia especies de C. no albi-
cans13,20,22-26. Esto ha generado un cambio en el
tratamiento antifúngico, debido al aumento pro-
gresivo de la resistencia de dichas especies a los
azoles, hasta ahora el tratamiento estándar, así
como a la existencia de C. no albicans intrínseca-
mente resistente a los azoles (C. Krusei) o con
menor sensibilidad a sus dosis habituales (C. gla-
brata)22,24,25,27. Por ello, están surgiendo nuevos
fármacos antifúngicos y estudios que abogan, in-
MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12
Tabla 1. Factores de riesgo para candidiasis invasiva.
Colonización
Antibioticoterapia de amplio espectro
Estancia hospitalaria/UCI prolongada
Pancreatitis
Transfusiones múltiples
Esteroides
Catéteres venosos centrales
Uso de nutrición parenteral
Fracaso renal agudo
APACHE II elevado
Diabetes mellitus
Multiinstrumentación
Inmunodepresión/neutropenia
cluso, por la asociación de varios de ellos, con el
consiguiente desarrollo en los últimos años de
nuevas guías clínicas9,17,27. También se observa
cierta distribución geográfica de la candidiasis, de
forma que en Sudamérica y Europa destaca el au-
mento progresivo de las infecciones por C. parap-
silosis19,23, mientras que en EEUU predomina otro
tipo de Candida no albicans como la C. glabrata2,
8,9,22,23,27
.
El diagnóstico de candidiasis es complejo por la
dificultad en la identificación del microorganis-
mo, su lento crecimiento en los medios de cultivo
y su escasa rentabilidad (la positividad es menor
del 50% en los cultivos habituales)9,16,18. La conse-
cuencia es un retraso en el inicio del tratamiento
antifúngico, que se relaciona con la mortalidad de
forma lineal. Por tales motivos, se han elaborado
una serie de “scores” orientativos al diagnóstico
clínico precoz de dicha entidad y, consecuente-
mente, al inicio de un tratamiento específico. U-
no de ellos, muy utilizado y discutido en nuestro
país, es el “score” de Sevilla17, no validado pros-
pectivamente, que nos orienta, según la puntua-
ción obtenida, hacia la posibilidad de una candi-
diasis invasiva como origen del cuadro infeccio-
so1,17,21. Considera factores de riesgo dependien-
tes del huésped, el estado clínico del paciente y la
colonización por Candida. Establece tres grupos
de riesgo de infección, alto (>12 puntos, que indi-
ca la necesidad de tratamiento antifúngico), mo-
derado (8-12 puntos, supone la conveniencia de
individualizar tratamiento) y bajo (<8 puntos, no
se indica tratamiento alguno). Otros autores abo-
WWW.MEDICRIT.COM 5
 CARACTERÍSTICAS DE LA CANDIDIASIS SISTÉMICA EN LA UCI
gan por la realización del diagnóstico de coloni-
zación por Candida, ya que un índice de coloni-
zación alto se correlaciona con el posterior desa-
rrollo de infección candidiásica1,11, aunque existe
controversia al respecto22,28. El “score Candida”,
en cambio, actualmente está presentando mayor
aceptación, y también se basa en estudios de co-
lonización; establece como factores predictores
de infección por Candida la múltiple coloniza-
ción, la nutrición parenteral total, los pacientes
quirúrgicos y la sepsis grave.
La mortalidad asociada a este tipo de infección
alcanza el 40-60%, según las series9,19,20,22,23,29,30,
31
, lo que conlleva también un aumento de los
costes atribuibles considerable30,32.
En nuestro trabajo se estudia el perfil clínico
del paciente con candidiasis invasiva, los factores
de riesgo implicados, el tipo de microorganismo
detectado, y se realiza un análisis de la mortali-
dad en el que se incluye la aplicación del “Score
de Sevilla”.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo y prospectivo de los 26
pacientes ingresados en nuestra Unidad durante
los periodos 2002-2004 y 2005-Agosto 2006, res-
pectivamente, diagnosticados de candidiasis di-
seminada y confirmados por la positividad de los
estudios microbiológicos mediante el sistema
BACTEC (“Beckton Dickinson Diagnostic Ins-
trument System”) ya que, aunque normalmente
se recomienda los sistemas diagnósticos de lisis-
centrifugación, dada la tendencia de los hongos
a disponerse intracelularmente, algunos sistemas
automatizados como el BACTEC permiten el
aislamiento de las cándidas con una relativa efi-
cacia16,18. Asimismo, se documentó parcialmente
la presencia o ausencia de “cultivos de vigilan-
cia” (orina, drenajes abdominales, líquido peri-
toneal, BAS, exudado faríngeo, piel…) en los que
pudiera evidenciarse colonización por Candida,
dada su importancia reconocida en la actualidad
como factor de riesgo asociado a las candidemias
1,13,14,16,17, 21
. RESULTADOS
Se constató en todos los casos el motivo de in-
greso en la Unidad, diferenciándolos entre médi-
cos (sépticos, politraumatizados, grandes que- Se registraron 26 pacientes diagnosticados de
mados, etc) y quirúrgicos (cirugía abdominal y candidiasis en nuestra Unidad entre enero-2002 y
no abdominal). Se registraron los distintos facto- febrero-2006. Los datos demográficos, APACHE
6 MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12
HERNÁNDEZ, PRIETO, MUÑOZ, ET AL.
res de riesgo conocidos de candidiasis sistémicas
1,10-14
, el valor de APACHE II al ingreso como in-
dicador de riesgo, la duración de la estancia en la
Unidad, así como el momento del diagnóstico de
la infección fúngica. Se analizó la presencia de
multiinstrumentación, entendida como el uso de
tres o más de estas técnicas: sonda vesical, tubo o-
rotraqueal o nasotraqueal, traqueotomía, catéte-
res venosos centrales, catéter de Swan-Ganz, dre-
najes abdominales o técnicas de manipulación u-
rológica. Se documentó el uso específico de caté-
teres venosos centrales, con su localización, dura-
ción y relación con el momento del diagnóstico
de la candidiasis y su especie, así como el uso de
nutrición parenteral, duración de la misma, y uti-
lización de emulsiones lipídicas para sedación (
propofol).
Se analizó la antibioticoterapia de amplio espec-
tro y anaerobicida recibida, en la UCI y previo al
ingreso en ella, así como el intervalo de tiempo
entre su inicio y el diagnóstico de candidiasis, a-
demás de constatar el uso de antifúngicos especí-
ficos o preventivos previo al ingreso en la UCI. El
Servicio de Microbiología de nuestro hospital
realizó un análisis de sensibilidad de la especie
Candida a los distintos antifúngicos (5-fluorcito-
sina, anfotericina, fluconazol, itraconazol, ketoco-
nazol y voriconazol), esencial para reajustar el
tratamiento empírico. Se estudiaron los trata-
mientos antifúngicos empleados en cada caso
(monoterapia versus asociaciones) y sus posibles
complicaciones. Igualmente, se analizó el uso de
esteroides durante la evolución clínica.
Por último, se realizó un análisis de la mortali-
dad y se aplicó el “score de Sevilla” a los pacientes
de la serie, determinando la posible asociación de
ésta con los estratos de riesgo que establece la es-
cala de medida.
Las variables cuantitativas se expresaron como
media y error estándar o como mediana y rango
intercuartílico, y las cualitativas, como porcenta-
jes. La asociación de dichas variables se realizó
con el test de la t de Student o de la chi cuadrado,
respectivamente.
WWW.MEDICRIT.COM
 MEDICRIT
II, motivos de ingreso, factores de riesgo, com-
plicaciones y accesos intravasculares se especifi-
can en la tabla 2. Los principales motivos de in-
greso fueron causas médicas, especialmente sep-
sis (30.8%), politraumatismos (15.4%) e insufi-
ciencia respiratoria aguda (15.4 %) debido, gene-
ralmente, a reagudización de patología pulmo-
nar crónica. Los pacientes quirúrgicos represen-
taron el 23%, sobre todo a expensas de cirugía
no abdominal (15.4%). Los factores de riesgo
más prevalentes fueron la diabetes mellitus (26.9
%), neoplasias (19,2%), de las cuales solo un caso
tuvo un origen hematológico, y la insuficiencia
renal con necesidad de diálisis (7.7%). Un 38.5%
de los casos no presentaron factor de riesgo al-
guno, previo al ingreso en la unidad, para la can-
didiasis invasiva. No hubo ningún paciente que
desarrollase neutropenia durante su ingreso.
Las complicaciones durante la estancia se refle-
jan en la tabla 2. La insuficiencia respiratoria con
necesidad de intubación y conexión a ventila-
ción mecánica sucedió en el 92.2% de los pa-
cientes, realizándose traqueotomía percutánea
en un 65.4% de los mismos. La insuficiencia re-
nal aguda (o bien empeoramiento de su disfun-
ción renal previa) se registró en un 57.7% de los
casos, precisando técnicas de reemplazo renal
en, prácticamente, la totalidad de los mismos
(53,8%).
El uso de multinstrumentación sucedió en un
88%, portando todos, al menos, un catéter veno-
so central, durante una media de siete días. En
todos ellos fueron retirados los catéteres, una vez
detectada la infección fúngica.
La incidencia de candidiasis se mantuvo en el
15,3% durante los primeros años del registro, in-
crementándose hasta el 34.6% en el 2005, y al-
canzando el 15,3% en los primeros meses del 20-
06. Con respecto al agente causal, se aisló C. albi-
cans en un 53.8% frente a un 46,2 % de C. no al-
bicans, entre las que destaca la incidencia de C.
parapsilosis (34.6.9%); C. glabrata fue documen-
tada en un 7.71% y C. krusei, C. spherica y C. tro-
picalis en un 3,8% cada una. Desglosado por a-
ños, de los ocho casos registrados durante el bie-
nio 2002-2003, únicamente 2 se debieron a C. no
albicans. Sin embargo, durante el 2004-2005 y a
lo largo del 2006, se detectaron 18 casos (69.23
%) de los que solo el 38.8 % se debió a C. albi-
cans y en el restante 61.2 % se aisló una C. no al-
bicans (8 casos, 72%, de C. parapsilosis, y el res-
MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12
to, un caso de cada una de las especies C. krusei,
C. spherica y C. tropicalis) (Figuras 1 y 2).
Se observó una elevada frecuencia, no significa-
tiva, de C. albicans en los pacientes ingresados
por un cuadro séptico. En cambio, los pacientes
politraumatizados mostraron mayor incidencia,
significativa, de C. parapsilosis (p<0.21). En los
pacientes con nutrición parenteral (65.4%, man-
tenida durante 5 días de promedio) se detectó u-
na asociación no significativa (p<0.07) de infec-
ción por C. no albicans mientras que en los dia-
béticos (26.9%) predominó la infección por C.
albicans (85.7%). Solo en dos casos se documen-
tó una infección mixta por C. albicans y C. para-
psilosis y otro por C. glabrata y C. lusitaniae, en el
contexto de una peritonitis.
El protocolo de sedoanalgesia incluyó la utiliza-
ción de sedantes con emulsiones lipídicas –pro-
pofol– en un 57.7%, aunque ello no se relacionó
con el tipo de Candida aislada. Un 26.9% de los
pacientes tuvo tratamiento previo con azoles, es-
pecialmente con el fluconazol (61%). Se detecta-
ron tres casos de resistencia (3.8%), uno por C.
krusei, otro por C. parapsilosis y el restante por
infección mixta por C. lusitaniae y C. glabrata.
Por ello, estos pacientes requirieron equinocan-
dinas, anfotericinas o asociaciones.
La antibioticoterapia de amplio espectro estuvo
presente en el 92.3% de los casos, y en más de la
mitad de los mismos desde un mínimo de siete
días previo al diagnóstico de candidiasis. Los a-
gentes anaerobicidas se emplearon en todos ellos.
La mortalidad de nuestra serie alcanzó el 42 %,
con tendencia a su incremento en caso de C. albi-
cans (p<0.09) e independientemente del motivo
de ingreso, sexo, edad, complicaciones considera-
das (shock, insuficiencia renal o respiratoria) o
tiempo de estancia en la Unidad. Se aplicó el
“Score de Sevilla” a nuestra serie, obteniéndose
un promedio mayor en los fallecidos que en los
supervivientes, cercano a la significación estadís-
tica (p<0.06). Al considerar tres estratos de riesgo
con dicha escala (bajo, medio, alto), se apreció un
incremento progresivo y significativo (p<0.026)
de la mortalidad en dichos niveles (10, 58.3 y 75
%, respectivamente).
En un modelo multivariante se constató tan so-
lo la necesidad de traqueostomía (p<0.04) como
variable predictora de la duración de la estancia
intraunidad.
WWW.MEDICRIT.COM 7
 CARACTERÍSTICAS DE LA CANDIDIASIS SISTÉMICA EN LA UCI HERNANDEZ, PRIETO, MUÑOZ, ET AL.

Tabla 2. Parámetros demográficos, epidemiológicos y 5 C. albicans

clínicos de la serie C. parapsilosis
C. krusei
Edad (media ± error estándar) 58.8 ± 2.6 C. glabrata
4 C. tropicalis
Hombres/Mujeres (%) 73,1/26.9 C. spherica

Número de casos
APACHE II (mediana y rango) 21(19-25)
Ingresos médicos/quirúrgicos (frecuencia y 20(77%)/6(23%) 3

%)
Motivos de ingresos médicos: 2
Sepsis 8(30.8)
Politraumatizados 4(15.4)
1
IRA 4(15.4)
Pancreatitis 1(3.8)
0
Gran quemado 1(3.8) 2002 2003 2004 2005 2006
Años
Peritonitis 1(3.8)
SCA* complicado 1(3.8) Figura 1. Distribución anual de las distintas especies
Motivos de ingresos quirúrgicos: aisladas de Candida .

Cirugía abdominal 2(7.7)

Cirugía no abdominal 4(15.4)
6 C. albicans
Presencia de factores de riesgo (%) 61.5 C. no albicans

Factores de riesgo (%):

5
Diabetes mellitus 7(26.9)
Neoplasias 5(19.2) 4
Número de casos

Insuficiencia renal 2(7.7)

Tratamiento crónico esteroideo 1(3.8) 3

Trasplantado 1(3.8)
Complicaciones (%): 2

Shock 21(80.8)
1
Insuficiencia respiratoria 24(92.3)
Insuficiencia renal 15(57.7)
0
Número de accesos vasculares (mediana y 4(2.75-6) 2002 2003 2004 2005 2006
rango) Años

*SCA: síndrome coronario agudo.

Figura 2. Distribución anual de C. albicans y no albicans .

8 MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12 WWW.MEDICRIT.COM

 MEDICRIT
DISCUSIÓN
En los últimos años hemos constatado un in-
cremento importante en la incidencia de infec-
ciones fúngicas en nuestra Unidad, sobre todo
debido a las distintas especies de Candida, al i-
gual que se registra en otros estudios1,2,5,13,27,31.
De hecho, representan la cuarta causa de las in-
fecciones nosocomiales3,23, no solo en pacientes
neutropénicos, sino también en ingresados en u-
nidades médico-quirúrgicas de cuidados intensi-
vos3,13,15. Su diagnóstico se ha triplicado en la
última década debido a diversos factores, como
el uso, cada vez más común, de antibioticotera-
pia de amplio espectro2,8,9,15,19,27,33, así como a
una mejoría progresiva en el tratamiento del pa-
ciente crítico y a la consiguiente prolongación de
las estancias medias en las unidades correspon-
dientes. A más del 92% de nuestros pacientes se
le prescribieron estos antibióticos, generalmente
durante una semana previo al diagnóstico. No
solo el número de antibióticos, incluidos los ana-
erobicidas, resulta una de las variables indepen-
dientes directamente relacionadas con la apari-
ción de candidemia13,14,15, 20,33,34, sino también el
tiempo de utilización de los mismos, como de-
muestra el estudio de Nucci35.
Otro factor importante que favorece la coloni-
zación y la infección por las distintas especies
fúngicas es el uso de técnicas de monitorización
y terapéuticas cada vez más invasivas en pacien-
tes con mayor edad media y patología cada vez
más grave y compleja5,10-12. La rotura de las ba-
rreras primarias de defensa del organismo, como
ocurre con la multiinstrumentación favorecería
la candidiasis exógena2,3,13; este factor estuvo
presente en más del 88% de nuestros pacientes.
La colonización y posterior translocación de
tracto gastrointestinal sería la causa de la candi-
diasis endógena en pacientes inmunodeprimidos
36
, lo cual está generando líneas de investigación
en la profilaxis mediante descontaminación in-
testinal, hasta ahora con resultados no conclu-
yentes. Se ha documentado la transmisión de es-
tos microorganismos y de la infección mediante
personal sanitario22.
Por otra parte, se registran más candidiasis
porque se incide más en esta posibilidad. Se trata
de un diagnóstico dirigido, dada la escasa sensi-
bilidad de los hemocultivos y el lento crecimien-
MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12
to en los medios habituales. En este sentido, se
observa un aumento progresivo de cultivos de vi-
gilancia en todas las Unidades y el uso de “scores”
que nos ayudan a identificar a los pacientes de al-
to riesgo de candidemia en el seno de una infec-
ción aguda17,21. En nuestros casos registrados du-
rante los primeros años, estos estudios de vigilan-
cia se realizaron solo en el 19.2%, pero este por-
centaje se elevó al 100% en los pacientes diagnos-
ticados durante los dos últimos años. Pese a su
uso cada vez más extendido en la práctica clínica,
en sí mismos no indican candidiasis diseminada,
si bien pueden inducir su sospecha 1,17.
El perfil clásico del paciente con candidiasis in-
vasiva era el de un paciente con una neoplasia
hematológica maligna, inmunodeprimido, o bien
un postoperatorio de cirugía gastrointestinal ó
con pancreatitis aguda grave. Sin embargo, como
se aprecia en nuestra serie, en consonancia con
otros estudios publicados9,21,37,38 la incidencia de
candidiasis invasiva, especialmente por C. albi-
cans, es mayor en pacientes inicialmente diagnos-
ticados de sepsis grave. Esto se ha asociado habi-
tualmente al uso previo de antibioticoterapia de
amplio espectro, entre otros factores de riesgo. Su
consecuencia en la clínica práctica es la posible
consideración en las futuras guías clínicas de un
fármaco antifúngico en el tratamiento de amplio
espectro en los casos de sepsis grave con factores
de riesgo asociados.
Asimismo, encontramos una tendencia, cercana
a la significación, al aumento de mortalidad en las
candidiasis por C. albicans en relación a las C. no
albicans, ya documentada en algunas publicacio-
nes2,37,38, si bien otras, como la de Eggiman2,
constatan mayor mortalidad en las infecciones
por C. krusei o C. glabrata, debido a su resistencia
a azoles. Igualmente, en los estudios microbioló-
gicos se aprecia cómo la C. albicans es la que
muestra una mayor frecuencia de candidiasis in-
vasiva (50%), C. tropicalis, C. glabrata y C. parap-
silosis la presentan en un 15-30%, siendo las espe-
cies de C. krusei y C. lusitaniae las que con menor
frecuencia se asocian al desarrollo de la misma23
(1-3 %).
Pese a estos datos de laboratorio, en la actuali-
dad existe un aumento progresivo de la inciden-
cia de C. no albicans como causa de candidiasis
invasiva que, en algunos estudios, incluso supera
la incidencia de C. albicans6,23,25. En nuestro regis-
tro predominan en los últimos años las especies
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 CARACTERÍSTICAS DE LA CANDIDIASIS SISTÉMICA EN LA UCI
de C. no albicans (61.2%), en especial de C. pa-
rapsilosis (72% de las C. no albicans), pese a un
sistema de recambio de catéteres precoz en pa-
cientes con signos de infección, y medidas de a-
sepsia adecuadas. El tipo de paciente que presen-
tó mayor incidencia de infección por C. parapsi-
losis fue el politraumatizado. Esta incidencia de
C. parapsilosis ha ido en aumento en los últimos
años, como se observa en otras publicaciones de
nuestro país5,20,39,31.
Es conocida la asociación de este tipo de Can-
dida con la implantación de catéteres y dispositi-
vos intravasculares19,20,31, ya que tienen una alta
capacidad de adhesión y desarrollo de una pelí-
cula biológica que les permite su rápido creci-
miento en estos y en las válvulas cardíacas, facili-
tado por la existencia de nutrición parenteral,
como demuestra el estudio biomolecular de
Duncan19. También se ha mencionado la espe-
cial prevalencia de C. parapsilosis en pacientes
trasplantados39 y en la población pediátrica40.
Por otra parte, aunque el uso de dispositivos in-
travasculares se ha asociado con el aumento en
la incidencia de todas las infecciones candidiási-
cas14,20,22, el estudio “Cándida score”21 no corro-
boró este hallazgo en un análisis multivariante,
como sí indican otros autores36.
Existe cierta distribución territorial cuando se
diferencia entre las especies de C. albicans y no
albicans (Tabla 3); de hecho, en América y Eu-
ropa, de momento, la mitad de las candidiasis
son debidas a C. albicans, aunque en otras zonas
como América Latina, el cómputo de especies no
albicans supera ya a la primera23. Estos datos de-
ben tenerse en cuenta al establecer la política an-
tifúngica de cada hospital, según su localización
geográfica. En EEUU/Canadá la C. glabrata es la
que se aísla con mayor incidencia27 (2030%),
quizá debido al uso frecuente de profilaxis y tra-
tamiento empírico con fluconazol, seguida de C.
parapsilosis o de C. tropicalis, según los registros
20,23
. En cambio, en Europa y América Latina
predominan la C. parapsilosis, superando a la C.
glabrata, y la C. tropicalis5,9,20,25,31.
Estas modificaciones de la flora y la resistencia
a los azoles de varias especies de C. no albicans,
hasta ahora considerados de elección en el ma-
nejo de las candidiasis, conllevan una modifica-
ción de las recomendaciones terapéuticas de las
guías clínicas3,17,24,27. En nuestro caso, más del 25
% de los pacientes tuvo tratamiento previo con
10 MEDICRIT FEBRERO-ABRIL 2008; 5(1):1-12
HERNANDEZ, PRIETO, MUÑOZ, ET AL.
Tabla 3. Distribución de especies de Candida por
23
países según el estudio SENTRY (%).
Especies USA Canadá América Europa
Latina
C. albicans 55 60 45 58
C. glabrata 21 12 6 10
C. parapsilosis 11 16 25 19
C. tropicalis 9 6 16 7
C. krusei 2 2 1 1
Candida spp. 2 4 7 5
azoles, observándose una tasa de resistencia del
3.8%, similar a lo documentado en algunas se-
ries9,20,25. Así, C. krusei es intrínsecamente resis-
tente los azoles, y se ha objetivado un ascenso
progresivo de dicha resistencia a C. glabrata24,25,
27
, cifrada actualmente en un 30%, a las dosis tera-
péuticas convencionales. Por otro lado, C. lusita-
niae es resistente a la anfotericina y hay estudios
que reflejan una menor respuesta de la C. parap-
silosis a la caspofungina, ya que es la Candida con
menos beta-glucano en su pared41, 42. De hecho,
actualmente, en los pacientes con inestabilidad
hemodinámica ya no se recomienda el uso inicial
de azoles9,17, sino de anfotericina B o equinocan-
dinas27,43, y han aparecido nuevos antifúngicos en
la práctica clínica, como el posaconazol. En los
últimos años constatamos en nuestros pacientes
el incremento en el uso de equinocandinas, un
15.4%, así como de los tratamientos con distintas
anfotericinas (complejo lipídico o bien emulsión
lipídica), aunque no con tanta asiduidad como lo
recogida en la literatura, dado el alto porcentaje
de casos con insuficiencia renal.
La estancia prolongada en la UCI es el factor de
riesgo explicativo más importante del desarrollo
de candidemia detectado en estudios multivarian-
tes13,24,27,35, así como el elevado uso de dispositi-
vos intravasculares o drenajes2,3,13. El uso frecuen-
te de nutrición parenteral por la presencia de in-
tervenciones quirúrgicas abdominales o por el de-
sarrollo de íleo paralítico se ha relacionado en nu-
merosos estudios con el aumento del riesgo de in-
fecciones fúngicas5,19,20,31,44. Nuestros pacientes
con nutrición parenteral representaron dos ter-
cios de la serie, y en ellos predominaron las infec-
ciones por C. no albicans, probablemente debido
a la alta incidencia de C. parapsilosis. En este sen-
tido se documentaron solo dos casos de infección
fúngica mixta, cuya relevancia clínica o necesidad
de tratamiento antifúngico combinado deberá re-
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 MEDICRIT

evaluarse si se objetiva un aumento en su inci-
dencia. Otro caso más consistió en una peritoni-
tis por Candida, en el contexto de una pancreati-
tis aguda grave, la cual, en algunas publicacio-
nes, presenta una mortalidad superior al 33%,
cuando se asocia a necrosis pancreática45.
Nuestros pacientes con candidiasis invasiva
presentaron un valor elevado de la escala de ries-
go APACHE II al ingreso, con fallo multiorgáni-
co y alta necesidad de multinstrumentación. En
un 50% de los casos el diagnóstico fue precoz,
por lo que podría considerarse a la infección
fúngica como origen de patología grave que re-
quiere ingreso en UCI, y no solo una consecuen-
cia de la estancia en ella. Pese a dicha precocidad
diagnóstica, la mortalidad observada en nuestra
serie fue muy elevada (42%), similar al 40-60%
recogido por otros autores4,9,29,30,31, especialmen-
te si la especie causante fue C. albicans37,38,39. No
se relacionó con los factores de riesgo señalados
por otros autores, como el tiempo de estancia en
la unidad o el desarrollo de complicaciones. Al i-
gual que en otras publicaciones13,14,45,46 tampoco
se asoció la mortalidad con los pacientes quirúr-
gicos, aunque una cirugía mayor, sobre todo del
tracto gastrointestinal, sí se considera factor de
riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas
20,44,45
. Si bien el “Score de Sevilla” no es una esca-
la de riesgo de mortalidad, los niveles de riesgo de
infección candidiásica que determina mostraron
un incremento significativo y progresivo de mor-
talidad en todas sus categorías. La aplicación en
nuestra serie obtuvo un valor medio de casi 9
puntos, correspondiente a un riesgo moderado de
infección fúngica. No obstante, el hecho de no
haber realizado cultivos de vigilancia en la ma-
yoría de los casos recogidos en el periodo 2002-
2004 pudo infraestimar dicha puntuación. Si en
su momento Pittet destacó la importancia del ín-
dice de colonización como orientativo de la posi-
ble infección fúngica1, actualmente parece indi-
cada la instauración de los cultivos de vigilancia
como práctica de rutina en las unidades de cuida-
dos intensivos, quedando por determinar el tipo
de pacientes donde aplicarlos, la periodicidad, el
foco más apropiado y el tipo de técnica de recogi-
da.

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