Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH DASAR NEGERI 21 PEUSANGAN
Alamat : Desa Asan Biduen Jalan Krueng Panjoe-Bugak Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24261,
email: sdn21peusangan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 421.2/ / SD /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : BAHARUDDIN, S.Pd
NIP : 19631231 198610 1 021
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK.1. IV/b
Jabatan : Kepela Sekolah Sd N 21 Peusangan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURMALA S.Pd


NIP : 19610910 198206 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina TK.1. IV/b
Jabatan : Guru
Sekolah : SD Negeri 21 Peusangan

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asan Biduen, 02 September 2020


Kepala Sekolah

BAHARUDDIN, S.Pd
NIP. 19631231 198610 1 021
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21 PEUSANGAN
Alamat : Desa Asan Biduen Jalan Krueng Panjoe-Bugak Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24261,
email: sdn21peusangan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /SD /2018

Kepala Sekolah Dasar Negeri 21 Peusangan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RAUZATUN RAHMI


Tempat/Tgl. Lahir : BIREUEN, 19/06/2007
NISN/NIS : 0075514260
Nama Orang Tua : ABDULLAH IRSYAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JAROMMAH BAROH, KEC, KUTABLANG ,KAB. BIREUEN

Yang tersebut nama di atas adalah benar siswa kelas IV(EMPAT ) SD Negeri 21 Peusangan
Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen dan masih aktif belajar sampai surat keterangan ini di
keluarkan.

Demikiansurat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Asan biduen , 21 MARET 2018


KepalaSekolah

Baharuddin , S.Pd
Nip. 19631231 198610 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN


DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21 PEUSANGAN
Alamat : Desa Asan Biduen Jalan Krueng Panjoe-Bugak Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24261,
email: sdn21peusangan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /SD /2018

Kepala Sekolah Dasar Negeri 21 Peusangan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI


Tempat/Tgl. Lahir : BIREUEN, 03/05/2010
NISN/NIS : 0104942417
Nama Orang Tua : SOFYAN YASIN
JenisKelamin : PEREMPUAN
Alamat : JAROMMAH BAROH, KEC, KUTABLANG ,KAB. BIREUEN

Yang tersebut nama di atas adalah benar siswa kelas II( DUA) SD Negeri 21 Peusangan Kecamatan
Peusangan, Kabupaten Bireuen dan masih aktif belajar sampai surat keterangan ini di keluarkan.

Demikiansurat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Asan biduen , 21 MARET 2018


KepalaSekolah

Baharuddin , S.Pd
Nip. 19631231 198610 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN


DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21 PEUSANGAN
Alamat : Desa Asan Biduen Jalan Krueng Panjoe-Bugak Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Kode Pos 24261,
email: sdn21peusangan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /SD /2018

Kepala Sekolah Dasar Negeri 21 Peusangan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MUBARRAQ
Tempat/Tgl. Lahir : BUGENG, 07/02/2006
NISN/NIS : 0068716307
Nama Orang Tua : HASNAWI ABDULLAH
JenisKelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JAROMMAH BAROH KEC. KUTABLANG KAB BIREUEN

Yang tersebut nama di atas adalah benar siswa kelas VI ( ENAM) SD Negeri 21 Peusangan Kecamatan
Peusangan, Kabupaten Bireuen dan masih aktif belajar sampai surat keterangan ini di keluarkan.

Demikiansurat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Asan Biduen , 21 MARET 2018


KepalaSekolah

Baharuddin , S.Pd
Nip. 19631231 198610 1 021

Anda mungkin juga menyukai