LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN: NYERI DENGAN DIAGNOSA
MEDIS VULNUS AMPUTATUM DIGIT II MANUS DI RUANG BEDAH
RSUD. DR. R SOEDARSONO PASURUAN

Oleh :
Nama : Desilva Kahi Kanggu
NIM : 2021611044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIHUWANA TUNGGA DEWI
MALANG
2021
A. KONSEP KEBUTUHAN KENYAMANAN
1. Definisi
Kenyamanan adalah suatu keadaan yang telah terpenuhi kebutuhan dasar
klien. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman ( suatu kepuasan
yang meningkatkan ketrampilan sehari – hari ) , kelegaan ( kebutuhan yang
terpenuhi ) dan transenden ( keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah
nyeri ). Kenyamanan sering diartikan sebagai suatu keadaan bebas dari nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Sensori yang
tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.
Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat
diantisipasi atau di prediksi. Nyeri kronis serangan yang tiba- tiba atau lambat
dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapatdiantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
> 3 bulan (Setiyawan, 2013).
2. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-
lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan
nyeri psikosomatis (Setiyawan, 2013).
3. Etiologi Nyeri
1. Faktor Resiko
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Faktor Predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Faktor Presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
4. Manifestasi Klinik
1. Tanda dan Gejala
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal,
di antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat
tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri
antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya.
Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit,
dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas,
menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri
yang dapat di
 pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi
nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan
fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain (Alimuh H,
2014).
5. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan
di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap
reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri (Priadi, 2018).

6. Pathway
 7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang
pecah di otak.
8. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk
nyeri ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksaan Medis
a. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan
nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi
ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Fokus
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapat adalah:
1. Alasan MRS, yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji.
Pasien mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang,
dahulu dan keluarga.
2. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
Data didapatkan dengan anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri yang
diunkapkan oleh pasien melalui pendekatan PQRT. Pemeriksaan fisik
dilakukan untuk mendapatkan pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mendapatkan perubahan klinis yang diakibatkan nyeri. Data yang
didapat
 menerima respon klien berikut penjelasan PQRS:
a. P (Provokative): Faktor yang mepengaruhi gawat atau ringannya nyeri
b. Q (Quality) : Seperti apakah rasa nyeri tajam, tumpul, tersayat
c. R (Region) : Daerah perjalan nyeri
d. S (Seventy) : Skala nyeri, keparahan atau intensitas nyeri
e. T (Time) : Lama atau waktu,
dan frekuensi nyeri. Berikut skala nyeri
untuk mengetahui intensitas nyeri.
Numeris:

0 Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Tak

Tertahankan
Jadi hal yang perlu dikaji :
1. Lokasi, untuk menetukan minta klien menunukan area nyeri
2. Intensitas dan kualitas nyeri, perlu mencatat kata-kata klien
dalam menggambarkan nyeri.
3. Pola, perawat mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama
berlangsung, apakah berulang kapan terakhir muncul.
4. Faktor Presipitasi, terkadang aktifitas tertentu dapat memicu
muncul nyeri, faktor lingkungan yang sangat dingin atau panas,
stressor fisik dan emosional data juga memicu munculnya nyeri

Menurut pola fungsi (Setiyawan, 2013), terdapat 11 pengkajian pola

fungsi kesehatan :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien mengatakan
bahwa pasien merasakan perubahan pada berat badan yg dialaminya
2) Pola Nutrisi : Pasien mengatakan sulit makan dan minum, karena merasa
tidak nafsu makan. Keluarga mengatakan hanya makan 5-6 sendok perhari
dan minum 1 – 2 gelas perharinya.
3) Pola Eliminasi : Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak lancar
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi,
mudah terjatuh dan sulit mengerjakan tugas yang biasa dilakukannya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa mual
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pasien dapat berkomunikasi sesuai
 dengan suasana hatinya
7) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai
seorang kepala keluarga
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan
memerlukan pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
dapat berkumpul dengan keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien minder dengan keadaannya sekarang
 Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah
tangga bagi keluarganya.
8) Seksual dan Repruduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien
mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Setress : Keluarga pasien mengatakan pasien
bila ada masalah selalau membicarakan keluarganya
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu
sembahyang sesuai agamanya
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan tindakan pembedahan
 3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburu Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan k  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi memperingan nyeri
aktual atau fungsional,   1 2 3 4 5  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
dengan onset mendadak 2 Pola nafas nyeri
atau lambat dan   1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
berintensitas ringan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
hingga berat yang Meningka Menurun Terapeutik:
berlangsung kurang dari t
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
3 bulan. 3 Keluhan nyeri
mengurangi rasa nyeri
  1 2 3 4 5  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4 Meringis  Fasilitasi istirahat dan tidur
  1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
5 Gelisah pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Kesulitan tidur  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
1 2 3 4 5  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan
Risiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
D.0139
Pengertian :
Berisiko mengalami
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligamen)
Tujuan & Kriteria Hasil
Integritas Kulit dan Jaringan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
integritas kulit dan jaringan meningkat
Kriteria Hasil:
Menurun Cukup
Menurun
1 Elastisitas
  1 2
2 Hidrasi
  1 2
Meningkat Cukup
Meningkat
3 Kerusakan lapisan kulit
  1 2
4 Perdarahan
  1 2
5 Nyeri
1 2
6 Hematoma
1 2
Perencanaan Keperawatan
Intervensi
Perawatan Integritas Kulit
Observasi:
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Sedang Cukup Meningkat  Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
Meningkat kulit kering
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
3 4 5 Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
3 4 5
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Sedang Cukup Menurun  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Menurun  Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
Perawatan Luka
3 4 5 Observasi:
 Monitor karakteristik luka
3 4 5  Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
3 4 5  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
3 4 5 nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
5. Evaluasi
1. Evaluasi formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi
terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan).
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimuh H.2014.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Priadi, S. (2018). Program studi d iii keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan
perintis padang tahun 2018.
Setiyawan. (2013). Kebutuhan Dasar Rasa Aman Dan Nyaman. Journal of
Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.