DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas

a. Identitas klien                           
Nama klien : An. S
Umur : 3 tahun
Tanggal lahir : 13 Januari 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Cibitung
Agama : Islam
Tanggal masuk : 10-03-2020     
Tanggal pengkajian : 10-03-2020
Diagnosa medis : kejang demam
No register : 116176

b. Identitas orang tua
       1. ayah
Nama : Tn.D
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SI pertanian
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
    Alamat : Cibitung
    Hubungan dengan klien : ayah kandung
2. ibu
Nama : Ny.L
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SI BK
Pekerjaan : guru
Agama : islam
    Alamat : Cibitung
    Hubungan dengan klien : ibu kandung

Data Pengkajian

a. Keluhan Utama.
Ibu klien mengatakan anaknya kejang-kejang, demam, dan mual muntah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien datang dengan keluhan kejang dirumah sebanyak 2 kali selama 6 menit, diikuti suhu
tubuhnya panas sampai 38,2°C, dan mual muntah dan tidak napsu makan, dibawa ke
rumah sakit RS. Medika Cibitung ke UGD dalam keadaan lemah.
c. PRIMARY SURVEY
A. AIRWAY
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas, napas pasien bebas tanpa sumbatan
ataupun gangguan
B. BREATHING
Frekuensi pernapasan 24x/menit. Pernapasan pasien spontan tanpa menggunakan alat
bantu napas
C. CIRCULATION
Nadi 116x/menit, irama teratur, denyutan cepat, dan tidak ada sianosis, Suhu 38,2°C,
bibir kering, lidah bersih, tidak ada peradangan tonsil, capiraly refill 3 detik, kulit
elastis dan teraba panas.
D. DISABILITY
Kesadaran composmentis. Berat badan 18 kg, tinggi badan 102 cm.

d. SECONDARY SURVEY
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum sedang, klien tampak lemah dan gelisah, ibu klien mengatakan
anaknya mual dan muntah, dan tidak nafsu makan.

2. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA/PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien tidak ada riwayat kejang, hipertermi dan stroke.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran compos mentis, pupil isokor, hasil TTV TD - mmHg, Nadi
116x/mnt, Suhu 38,2°C, RR 24x/mnt. Kepala dan leher tidak ada fraktur, tidak ada
pembesaran KGB, mata tidak cekung,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, THT tidak ada cairan atau serumen,
tulang belakang tidak terasa nyeri dan dada tidak terasa sakit, bibir kering, lidah
bersih, kulit elastis dan teraba panas.
 4. Terapi yang diberikan :
Injeksi: ampycilin 4x600mg
Infus     : RL 500 CC 18 tetes / menit.
oral : luminal 2x30mg
zink 1x20mg
domperidon 3x30mg
paracetamol 4x120mg

NO ANALISA DATA DIAGNOSA WAKTU

TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. DS : Hipertermia 13.45 Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan

suhu tubuh dan penyebabnya.
berhubungan dengan
Ibu klien
mengatakan proses penyakit Hasil : suhu 38,2°C.
anaknya demam (kejang)
dan kejang 2x
selama 6 menit. Mengukur TTV, setiap 6 jam sekali
13.50
Hasil : TTV : Nadi 116x/menit, Suhu
DO : 38,2°C, RR 24x/menit.

- Keadaan umum
: sedang
- Hasil TTV,
Nadi 14.00 Anjurkan klien banyak minum 2 - 2,5
116x/menit, liter/24jam
Suhu 38,2°C,
RR 24x/menit Hasil : klien minum sedikit demi
- Klien tampak sedikit.
lemas
- kulit elastis dan
teraba panas 14.10 Memasang infus
- Terpasang infus
RL Hasil : terpasang infus RL 500 CC 18
18tetes/menit
tetes/menit.
 14. 20
Anjurkan ibu klien untuk memakaikan
pakaian tipis dan menyerap keringat.

Hasil : anak tampak nyaman

14.35

Memberikan terapi sesuai program

Hasil : Injeksi: ampycilin 4x600mg,

oral : luminal 2x30mg.
zink 1x20mg.
paracetamol 4x120mg

2. DS : Nutrisi kurang dari 14:00 Timbang Berat Badan setiap hari

ibu klien kebutuhan tubuh Hasil : 18 kg.
mengatakan
Berhubungan
anaknya mual
muntah, dan tidak dengan intake
nafsu makan. 14:10 Anjurkan makan dalam posisi tegak
nutrisi kurang
adekuat Hasil : klien tampak lemas.
DO :
- Berat badan 18
kg, tinggi badan Anjurkan ibu klien untuk berikan
102 cm 14:20 makanan berkalori tinggi dalam porsi
- Klien tampak
sedikit tapi sering
lemas
Hasil : klien makan sedikit.

14:35 Pantau intake dan output cairan

Hasil : RL 500 CC 18 tetes/menit

14.45 Kolaborasi pemberian

 Hasil : domperidon 3x30mg.

EVALUASI KEPERAWATAN

1. S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya masih panas

O : - Pasien tampak rewel ,
- S : 38℃
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan diruang Annisa dengan :
- Infus RL 500 CC 18 tetes/menit.
- Injeksi : ampycilin 4x600mg,
- Oral : luminal 2x30mg.
- Zink : 1x20mg.
- Paracetamol : 4x120mg

2. S :
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih ada mual dan muntah
- Ibu pasien mengatakan anaknya makan hanya ½ porsi
O :
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan tidak habis
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan diruang Annisa dengan :
- Infus RL 500 CC 18 tetes/menit
- Kolaborasi pemberian domperidon 3x30mg.