PENILAIAN KINERJA PEMBERI

PELAYANAN KLINIS
No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi :- BLUD PUSKESMAS
Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016 UKUI

SPO Halaman : 1/1 Disahkanoleh :

Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Difinisi  Monitoring merupakan bagian dari evaluasi yang dilakukan dalam

proses kegiatan / evaluasi Formatif. Diharapkan kinerja perawat
dan bidan dapat dipertanggungjawabkan dan segera diketahui bila
terjadi penyimpangan dan hasilnya harus dilaporkan dan ditindak
lanjuti.
 Mengumpulkan data dan informasi tiap 3 bulan sekali ( sumber
data dari RM, Askep dan Askeb ).
2. Tujuan Melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana petugas melakukan
pekerjaannnya.

3. Kebijakan
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Prosedur a. Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM.
b. Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan.
c. Petugas Merekap hasil informasi yang telah dikumpulkan.
d. Petugas Mengolah dan menganalisa hasil informasi.
e. Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat kegiatan
berjalan sesuai rencana.
6. Diagram Alir Petugas Mengumpulkan Petugas Mencatat Petugas Merekap
infofmasi dari RM informasi di RM hasil informasi yang
rawat jalan telah dikumpulkan

Petugas mengevaluasi secara Petugas Mengolah

reguler dan menganalisa hasil
informasi

7. RuangLingkup Puskesmas Ukui

8. Dokumen Terkait  RM
 Laporan kegiatan
9. Distribusi  Rawat inap
 Rawat jalan

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 PENILAIAN KINERJA PEMBERI
PELAYANAN KLINIS
No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi :- BLUD PUSKESMAS
Tgl.MulaiBerlaku : 6 JUNI UKUI
DAFTAR 2016 Disahkanoleh :
TILIK Halaman : 1/1 Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM?

2. Apakah Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan?
3. Apakah Petugas Merekap hasil informasi yang telah
dikumpulkan?
4. Apakah Petugas Mengolah dan menganalisa hasil
informasi?
5. Apakah Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat
kegiatan berjalan sesuai rencana?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN UMUM
No. Kode : A/VIII/86

Terbitan : 01
BLUD PUSKESMAS
No. Revisi :- UKUI

SPO Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016

Disahkanoleh :
Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN Halaman :
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaiki.

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Umum.

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Umum

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/ prosedur
kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur 1. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

2. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
3. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
4. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
5. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diargram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
menggunakan daftar tilik tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatanbersama
8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis.
Terkait
9. Distribusi Poliumum
10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN UMUM
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : BLUD PUSKESMAS
Tgl.MulaiBerlaku : UKUI
DAFTAR Halaman : Disahkanoleh :
TILIK Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah Petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN GIGI
No. Kode : A/VIII/87

Terbitan : 01
BLUD PUSKESMAS
No. Revisi :- UKUI

SPO Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016

Disahkanoleh :
Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN Halaman :
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaiki

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Gigi

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Gigi

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/ prosedur
kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. Petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN GIGI
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : BLUD PUSKESMAS
Tgl.MulaiBerlaku : UKUI
DAFTAR Halaman : Disahkanoleh :
TILIK Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan

daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB

No. Kode : A/VIII/88

Terbitan : 01 BLUD PUSKESMAS

UKUI
No. Revisi :- Disahkanoleh :

PEMERINTAH
SPO Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016
Kepala BLUD
PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN Halaman :
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di KIA/KB

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan KIA/KB

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi
10. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl.MulaiBerlaku : BLUD PUSKESMAS
UKUI
DAFTAR Halaman : Disahkanoleh :
TILIK Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah Petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
LABORATORIUM
No. Kode : A/VIII/89

Terbitan : 01
BLUD PUSKESMAS
No. Revisi :- UKUI

SPO Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016

Disahkanoleh :
Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN Halaman :
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di

Laboratorium

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Laboratorium

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS
LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : BLUD PUSKESMAS
Tgl.MulaiBerlaku : UKUI
DAFTAR Halaman : Disahkanoleh :
TILIK Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah Petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT
No. Kode : A/VIII/89

Terbitan : 01
BLUD PUSKESMAS
No. Revisi :- UKUI
SPO Tgl.MulaiBerlaku : 6JUNI2016
Disahkanoleh :
Kepala BLUD
PEMERINTAH PuskesmasUkui
KABUPATEN Halaman :
PELALAWAN
dr. Hj.LeilaHandayani
NIP. 19800715 200701 2 003

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di Ruang Obat

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Obat

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk menilai
cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/ prosedur
kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Terkait Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
9. Distribusi Apotek

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT

 Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Ukui,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)